Операции при злокачественных новообразованиях различной локализации предусматривают удаление единым блоком пораженного органа и клетчатки с лимфатическими узлами в зонах регионарного метастазирования.
Наряду с лечебным эффектом выполнение лимфодиссекции позволяет уточнить стадию заболевания, что является одним из основных критериев прогноза и планирования дополнительного лечения. В то же время удаление клетчатки с лимфатическими узлами достоверно увеличивает количество осложнений. Исходя из вышеизложенного, понятно стремление хирургов выполнять лимфодиссекцию не профилактически, а по показаниям, т.е. при наличии метастазов в лимфатических узлах.
Современные методы исследования (эхография, компьютерная и магнитно-резонансная томографии, радионуклидная диагностика) не могут дать четкого ответа о наличии или отсутствии метастазов в лимфатических узлах. Единственным достоверным и значимым методом диагностики лимфогенного метастазирования является морфологическое исследование лимфатических узлов.
В этой связи R.M. Cabanas в 1977 г. была выдвинута концепция так называемого сторожевого лимфатического узла (СЛУ), в который в первую очередь, осуществляется отток лимфы из пораженного участка. Узел является своеобразным фильтром для опухолевых клеток, первым поражается метастазами. Для поиска сторожевых лимфатических узлов J.C. Alex и D.N. Krag применили радиоизотопный метод выявления сторожевых лимфатических узлов с использованием портативного гамма-сканнера. В таком виде метод применяется до настоящего времени. С тех пор во многих клиниках Европы и США метод нашел широкое применение при опухолях различной локализации для решения вопроса об объеме лимфодиссекции, главным образом у больных меланомой кожи и раком молочной железы.
Для определения возможных путей лимфогенного метастазирования и сторожевых лимфатических узлов с использованием радиоизотопного метода, накануне операции больным по периметру опухоли вводят лимфотропный радиофармпрепарат, который избирательно проникает в лимфатические капилляры, достигает лимфатических узлов и накапливается в них. Оценка состояния регионарных лимфатических коллекторов и поиск сторожевых лимфатических узлов производится посредством обзорной сцинтиграфии, с использованием гамма-камеры до операции и с использованием портативного гамма-сканера во время операции. Лимфатические узлы удаляются и исследуются вне операционного поля. Если в результате срочного гистологического исследования не обнаруживается метастатическое поражение сторожевого узла, как правило, нет необходимости в проведении радикальной лимфодиссекции.
Показания:
- «Ранние» раки (без клинически определяемых метастазов) молочной железы, орофарингеальной локализации, меланома кожи, вульвы, шейки матки, полового члена;
-
Ведутся работы по расширению клинических показаний для таких заболеваний, как рак тела матки и яичников.
Пример 1
Маркировка очагов гиперфиксации РФП на коже перманентным маркером под детекторами гамма-камеры (а). Интраоперационный поиск СЛУ с помощью гаммадатчика (б).
Гибридные томограммы в аксиальной (а), сагиттальной (б) и фронтальной (в) проекциях грудной клетки пациентки с диагнозом рак молочной железы с наноколлоидом, меченым 99mTc. Определяется место введения РФП в правую молочную железу (белая стрелка), а также 2 очага, соответствующие СЛУ, расположенных в правой подмышечной области (красные стрелки). ОФЭКТ/КТ помогла установить точную анатомическую локализацию СЛУ.
Томограммы в аксиальных (а, б, в) и фронтальных (г, д, е) проекциях пациента с диагнозом меланома кожи передней брюшной стенки с наноколлоидом, меченым 99mTc. Визуализируются СЛУ в правой и левой паховых областях. Пример перекрестного лимфооттока.
