Одна на миллион. Детские онкологи внедряют новый метод лечения острых лейкозов
В 2026 году в широкую клиническую практику в России войдет новый протокол лечения острых лейкозов у детей – «BFM 2009». О том, как это событие повлияет на судьбы пациентов, заболевших «раком крови», к каким выводам пришли детские онкологи НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, изучавшие протокол на протяжении последних 15 лет, и сможем ли мы в будущем победить детский лейкоз рассказывает заведующий отделением гематологии НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, глава группы BFM в России Тимур Валиев.
РГ: Тимур Теймуразович, что такое «протокол BFM», существуют ли другие протоколы для лечения острого лейкоза у детей?
ТВ: Протокол – это систематизированный, алгоритмизированный план диагностики и лечения того или иного заболевания, который позволяет добиться наилучших результатов и сделать эти результаты равно доступными для всех пациентов, вне зависимости от того, в какой клинике или у какого врача они лечатся. В мире существует множество протоколов лечения острых лейкозов у детей, но именно BFM признаны наиболее результативными. Неслучайно в названии современного протокола ALLIC BFM приставка IC расшифровывается как intercontinental — то есть эти протоколы применяются на всех континентах.
История группы BFM началась в 1970-е годы, когда был разработан так называемый Берлинский протокол. Его целью было систематизировать и унифицировать лечение острого лимфобластного лейкоза. Стало ясно, что лечить по-разному, полагаясь на мнение отдельного врача или традиции конкретной клиники, невозможно. Нужно программное, протокольное лечение, где точно прописано, какой препарат, в какой дозе и когда следует вводить.
Так появился Берлинский протокол, а позже к Берлину присоединились клиники Франкфурта и Мюнстера — так и возникла группа BFM (Berlin–Frankfurt–Münster). С тех пор, с 1970-х годов, группа постоянно совершенствует протоколы, внедряя новые диагностические и терапевтические подходы.
Благодаря этой работе острый лимфобластный лейкоз у детей стал потенциально излечимым заболеванием. Всего за три десятилетия он перешёл из категории смертельных в потенциально излечимые болезни. Это стало одним из крупнейших достижений не только детской гематологии, но и всей клинической медицины XX века.
РГ: Как давно и как широко этот протокол используется в нашей стране?
Т.В.: В нашей стране протоколы группы BFM применяются уже три десятилетия. Сегодня по протоколу BFM 2002, внесенному в клинические рекомендации и одобренному Минздравом Российской Федерации, лечат в 18 онкологических клиниках страны – это достаточно широкое распространение протокола.
РГ: 2002 – это год рождения протокола? Если да, то получается, не очень-то инновационный протокол используется в России?
ТВ: Версия 2002 года — одна из последних в группе BFM. По ней работают не только российские клиники, но и центры из Казахстана, Азербайджана, а также из стран «дальнего зарубежья». Этот протокол до сих пор не потерял своей актуальности. Несмотря на то, что за окном уже 2025 год, протокол 2002 года остаётся воспроизводимым, высокоэффективным и успешным с точки зрения результатов лечения. Сегодня показатели десятилетней общей выживаемости детей с острым лимфобластным лейкозом в нашей стране превысили 90%, а в некоторых подгруппах заболевания — 95%. Это выдающийся результат. Теперь перед нами стоит новая задача: как сохранить столь высокие показатели, но при меньшей токсичности лечения.
РГ: Я слышала, что протокол BFM более токсичный по сравнению с другим популярным протоколом группы MB…
ТВ: Совершенно нет. Набор препаратов у этих протоколов идентичен, но подход к достижению высоких показателей выживаемости разный. Протокол группы BFM достигает этого через интенсифицированные режимы лечения у некоторых когорт пациентов, тогда как протокол MB менее интенсивный, но более пролонгированный, с более длительным курсом терапии.
Конечно, у каждого протокола есть свои плюсы и минусы. Например, поддерживающая терапия в BFM проводится таблетированными препаратами — это удобно как для врача, так и для пациента. В протоколе MB препараты вводят внутримышечно, что создаёт определённые неудобства. Ещё один плюс BFM: на этапе поддерживающей терапии необязательно посещать детского онколога — её может проводить педиатр, потому что контроль анализа крови и корректировка доз достаточно просты. Мы всегда детально прописываем схему в выписке, и проблем не возникает.
РГ: Но вернемся к нашей основной теме – смене протокола. Вначале мы сказали, что в 2026 году Россия, те ее онкологические центры, которые состоят в международной группе BFM, перейдут на версию 2009 – чем эта версия отличается от действующей версии 2002 года?
ТВ: 14 ноября мы с коллегами встречаемся на V Школе российской группы протокола BFM, чтобы подвести итоги работы по протоколу версии 2002 года и обсудить ключевые моменты внедрения нового протокола…
РГ: Если подводятся итоги, значит, ожидаются и изменения. Какие результаты достигнуты, и что будет дальше?
ТВ: Прежде всего – снижение токсичности при сохранении высокой эффективности протокола. Новая версия – 2009 – именно об этом. Химиотерапия, как известно, может вызывать серьёзные побочные эффекты на различные органы и системы. Современная клиническая практика уже позволяет выделять группы пациентов, для которых можно уменьшить интенсивность терапии без потери эффективности.
РГ: Разве эффективность лечения лейкозов не связана напрямую с высокой интенсивностью химиотерапии?
ТВ: Особенность BFM 2009 — оценка минимальной остаточной болезни. Минимальная остаточная болезнь — это популяция опухолевых клеток, находящихся за пределами чувствительности обычной цитологической диагностики. Когда мы оцениваем – вышел пациент в ремиссию или нет, то оцениваем порядка 500 клеток. Если среди них нет опухолевых, значит, пациент в ремиссии. Но сегодня есть более чувствительные методы, позволяющие более точно определить статус ремиссии. Мы уже можем увидеть одну опухолевую клетку среди миллиона других. Кроме того, под микроскопом клетки болезни и восстановленные предшественники костного мозга очень похожи, но современные иммунологические и молекулярные методы позволяют не только морфологически, но и по особому набору маркёров точно определить клетки острого лимфобластного лейкоза. Этот метод более чувствительный и специфичный, чем обычное цитологическое исследование.
РГ: Как же это влияет на снижение токсичности лечения?
ТВ: Если мы видим хотя бы одну опухолевую клетку на миллион, пациента переводят на более интенсивную программу, потому что стандартное лечение для него становится недостаточно эффективным. Оценка минимальной остаточной болезни позволяет выявлять таких пациентов заранее и вовремя усиливать терапию, что повышает результаты в этой неблагоприятной группе.
С другой стороны, пациенты, которые показывают полный ответ, могут продолжать лечение по стандартной схеме. Для них не требуется интенсификация, и они смогут достигнуть высоких показателей выживаемости при менее интенсивной терапии. Именно этот механизм диверсификации пациентов позволяет снижать токсичность лечения в протоколе BFM 2009.
Второй путь — использование менее токсичных препаратов, которые уже предусмотрены в протоколах 2002 и 2009 и одобрены Минздравом. Это так называемые пегилированные формы препаратов.
РГ: А что это за препараты?
ТВ: Речь идёт о пегилированной аспарагиназе. Одно введение пегилированной формы заменяет четыре введения нативной аспарагиназы. Это удобно как для врача, так и для пациента. Эти препараты менее иммуногенны, то есть аллергические и токсические реакции выражены слабее. По предварительным данным, они не только снижают токсичность, но и оказывают положительный эффект на выживаемость пациентов.
РГ: То, о чем вы сказали – потрясающе: выявить одну клетку на миллион и продолжить борьбу! Но во всех ли клиниках страны есть возможность определять минимальную остаточную болезнь с такой точностью?
ТВ: Клиники, у которых их нет таких возможностей, направляют образцы костного мозга к нам — в Институт детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. На базе института работает референс-центр иммунологической диагностики лейкозов для клиник BFM. Мы даём результаты в течение суток, перепроверяем сложные случаи и всегда поддерживаем связь с центрами-участниками.
РГ: Тимур Теймуразович, какова роль гематологов детского института Онкоцентра Блохина в процессе внедрения новой версии протокола BFM в клиническую практику российских центров?
ТВ: Мы – разработчики клинических рекомендаций, и мы участвуем в каждом заседании профильного комитета Минздрава, чтобы своевременно включать все инновации по лечению острого лимфобластного лейкоза, которые существуют в мире и в России. Мы стараемся отражать эти новшества в актуальных версиях рекомендаций.
Кроме того, мы постоянно поддерживаем связь с центральной командой группы BFM. Наше гематологическое отделение уже более 30 лет является полноценным участником этого международного сообщества, занимающегося диагностикой и лечением острого лимфобластного лейкоза. Наши данные учитываются на международном уровне. Примерно 30 лет назад представители BFM оценили диагностические и терапевтические возможности нашего института и подтвердили, что центр соответствует современным международным стандартам. После этого мы стали полноценными участниками группы.
В России мы ведём активную образовательную работу в рамках общества детских онкологов-гематологов: проводим семинары, выезжаем в регионы, рассказываем об инновациях в лечении острого лимфобластного лейкоза, консультируем коллег заочно и очно. Ранее мы проводили онлайн-обходы, например, с Южно-Сахалинском, Владивостоком и Чеченской Республикой. После очных визитов мы поняли, что есть потребность в регулярных обсуждениях пациентов, и реализовали эту практику. Со временем, когда врачи на местах стали эффективно решать многие вопросы сами, необходимость в онлайн-обходах снизилась.
РГ: А каковы сроки и этапы внедрения протокола BFM-2009 в широкую клиническую практику? Когда пациенты начнут лечиться по этой версии?
ТВ: В нашем центре пациенты лечатся по протоколу 2009 с 2010 года. После утверждения протокола группой BFM он рассылается в центры-участники. Каждый центр рассматривает его на протокольном комитете, учёном совете и в локальном этическом комитете, проверяет соблюдение всех юридических и организационных норм. Этот процесс обычно занимает несколько месяцев.
После того как мы накапливаем собственный российский опыт лечения по протоколу, можем рекомендовать его другим клиникам. Там протокол также проходит локальные этические экспертизы и внедряется в практику.
РГ: То есть в НМИЦ Блохина дети получали лечение по протоколу BFM 2009 уже с 2010 года. Почему внедрение его в широкую практику происходит только сейчас?
ТВ: Протокол должен пройти стадию «обкатки». Мы должны хорошо освоить его на практике, наработать клиническую базу, почувствовать все новшества. Например, в версии 2009 года дозы некоторых препаратов увеличены, а дозы других уменьшены для снижения токсичности. Мы должны понять, какие побочные эффекты могут возникать, чтобы вовремя предупредить региональные центры о том, на что нужно обратить внимание. Это мировая практика – сначала протокол реализуется на базе одной клиники, одного научного центра, затем внедряется в рутинную практику. Протоколы BFM проходят такую апробацию в разных странах, и все центры, участвующие в программе — от России до Германии, Австрии, Польши, Австралии — делятся опытом. Мы общаемся, задаем друг другу вопросы, решаем возникающие проблемы на мультицентровых встречах. Также всегда есть возможность оперативно проконсультироваться с зарубежными коллегами в реальном времени.
РГ: С 2009 года прошло много лет. Что нас ждет в будущем? Появится ли новая версия протокола, которую можно будет внедрить в клиническую практику в России, например, в НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина?
ТВ: НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина — это флагман современной детской онкологии и гематологии в нашей стране. Каждую новую версию протокола мы начинаем внедрять именно в нашем центре, и так было с предыдущими версиями 2002 и 2009 годов. Точно так же будет с версией протокола 2024 года. Мы уже получили ее от координаторов группы BFM, перевели на русский язык и в настоящее время начинаем процесс утверждения через локальные этические комитеты, ученые советы и протокольные комитеты. Мы планируем внедрить этот протокол в клиническую практику нашего института в ближайшее время.
Протокол 2024 года будет включать дополнительные риск-стратифицирующие критерии, которые позволят нам более точно оценить вероятность рецидива или рефракторного течения заболевания. Кроме того, в нем будут внедрены инновационные таргетные подходы в лечении, а также уточнены показания к трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток для пациентов группы высокого риска. Это возможно благодаря накопленному мировому опыту и совершенствованию подходов к ведению пациентов в посттрансплантационном периоде. Ранее возможность проведения трансплантации была ограничена высокой трансплантационной летальностью, но с развитием новых препаратов и технологий мы можем существенно снизить эти риски.
РГ: И все-таки – когда именно пациенты в регионах смогут начать лечиться по протоколу 2009 года, и когда пациенты НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина начнут лечиться по протоколу BFM 2024?
ТВ: Пациенты из регионов смогут лечиться по протоколу 2009 года в широком масштабе с января 2026 года. В свою очередь, пациенты НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина смогут начать лечение по протоколу 2024 года, с июня 2026 года. Время до внедрения связано с необходимостью подготовки как клинической базы, так и материально-технической базы. Нам нужны дополнительные реактивы, тест-системы для анализа лейкемического клона клеток, а это требует времени.
РГ: Вы упомянули о V Школе российской группы BFM , кому из врачей интересно участие в этой встрече? Кого и зачем вы приглашаете к участию?
ТВ: Безусловно - детских онкологов, гематологов и педиатров. Пациенты, завершившие лечение острого лимфобластного лейкоза, переходят в общую педиатрическую сеть, и врачам-педиатрам важно знать, какое лечение они получали, какие могут быть отдаленные побочные эффекты, а также как правильно наблюдать таких пациентов. Это включает в себя понимание, кого привлекать для консультации, на какие показатели анализов и инструментальных методов обследования обращать внимание, а также когда следует заподозрить поздний рецидив. Все эти вопросы будут обсуждаться в рамках школы.
Кроме того, в программе будет секция, посвященная острым лейкозам у взрослых. Взрослые коллеги поделятся опытом лечения этих заболеваний и ознакомятся с достижениями в педиатрической онкогематологии. Важно отметить, что принципы протокольного лечения и программного подхода к лечению острого лейкоза зародились именно в онкопедиатрии, а затем были адаптированы для взрослой онкогематологии. Поэтому взрослые онкологи всегда извлекают полезные идеи и методики из детской онкологии, и это не просто так — более 50 лет назад все самые инновационные принципы и препараты для лечения острого лимфобластного лейкоза были разработаны и исследованы именно в педиатрической практике, а потом уже перенесены во взрослую онкогематологию.
РГ: Скольким детям вы можете помочь?
ТВ: В среднем в России ежегодно диагностируется около 1 600 случаев острого лимфобластного лейкоза, и каждый из этих детей может получить высокоэффективное лечение по протоколу BFM, теперь в его обновленной, менее токсичной версии 2009 года. А те их ребят, кто будет направлен к нам, в НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина летом 2026 года, начнут лечение в версии 2024 года.
Все дети, которые проходят лечения в рамках протокола BFM, независимо от его версии, находятся под постоянным контролем нашей группы. Мы оцениваем отдаленные эффекты их лечения, активно помогаем с их социализацией и улучшением качества жизни. Множество из этих пациентов закончили ВУЗ, построили семьи и успешно реализуют себя как полноправные граждане страны. Это и есть наша главная цель.
