Когда 25-летней жительнице Брянской области Анастасии К. поставили диагноз «рак прямой кишки», местные врачи сказали, как отрезали – кишку не спасут, выведут стому. На всю жизнь – инвалид с мешочком-калоприёмником. – Я спросила их: «Никак?», – рассказывает девушка, – они говорят: «Никак». Я спрашиваю: «Нигде?», они говорят: «Нигде». Мне объяснили, что в Москву ехать незачем, там скажут то же самое. Это было так страшно! У меня случилась истерика. Утешали все – родители, сестра, муж, но я ревела, не могла остановиться.
А ещё, предупредили врачи, в результате лучевой терапии на область таза, яичники обязательно попадут в область облучения, а это означает полную утрату их функции, климакс и невозможность иметь детей. Это был удар для всей семьи. А всё-таки мы попробуем получить второе мнение, решили родные Анастасии. И отправили её в Блохина.
– Да, при низкоампулярном раке, когда опухоль находится почти рядом с анальным отверстием, выполнить сфинктеросохраняющую операцию непросто, но мы это делаем, – комментирует врач-онколог хирургического проктологического отделения Онкоцентра, к.м.н. Хасан Джумабаев. – Для этого как минимум у врача должен быть большой поток таких пациентов, большой опыт. За год мы оперируем около 450 человек, больных раком прямой кишки, а не 20-30, как в региональном онкодиспансере.
– Особенность лечения рака прямой кишки в том, что, если сразу пойти на операцию, как это, несмотря на клинические рекомендации, иногда происходит в других клиниках, в 20-25% случаев это приводит к рецидиву, – продолжает доктор Джумабаев. – Это всегда сложное лечение, тактику определяет консилиум, в котором, как минимум, принимают участие хирург, химиотерапевт и лучевой терапевт. Мы сделали Анастасии все обследования. Чтобы исключить отдалённые метастазы, провели КТ грудной клетки и брюшной полости. Для уточнения распространения опухоли в прямой кишке – МРТ таза. Важно было исключить синхронные опухоли – такие, которые могут быть одновременно – например, в кишечнике и желудке. Потому сделали колоноскопию и гастроскопию.
– Установили 2 стадию, обсудили пациентку на консилиуме, поняли, что при её низком расположении опухоли на первом этапе нужно провести химиолучевую терапию, – присоединяется к разговору врач-онколог проктологического отделения Софья Кочкина. – Но поскольку пациентке всего 25 лет, и у неё ещё не было детей, мы понимали, что при лучевой терапии, которая проводится на полость таза, в поля облучения попадут матка, частично мочевой пузырь, а самое главное – яичники. В таком случае для женщин, планирующих беременность, превентивно, до лучевой терапии, вот уже 6 лет мы выполняем транспозицию яичников.
Транспозиция яичников, это операция, при которой яичники выводятся из области малого таза в брюшную полость, поднимаются на 15-20 см. Что и было сделано Анастасии, причём, лапароскопическим методом, через проколы. Не ради косметического эффекта, а потому что раны заживают быстрее, период реабилитации значительно сокращается, а значит, можно скорее приступить к лучевой терапии. После курса лучевой должно пройти время, чтобы реализовался эффект. В этот период врачи назначили Анастасии дополнительную химиотерапию. Она решала две задачи – во-первых, усиливала эффект лучевой терапии на опухоль прямой кишки, а во-вторых, профилактически воздействовала на другие органы и структуры, где могут притаиться клетки с метастазами. – Эти очаги настолько малы, – объясняет Хасан Джумабаев, – что их невозможно вычислить даже при помощи самых последних диагностических методик. Так что лучше вовремя нанести этот профилактический удар.
Примерно через 3 месяца после транспозиции яичников Анастасии была сделана операция, в ходе которой оперирующая бригада под руководством заведующего проктологическим отделением, к.м.н. Замана Мамедли удалила ей прямую кишку с окружающей клетчаткой и близлежащими лимфоузлами, в которых могли быть раковые клетки. – Вышележащий отдел кишечника смещается вниз, он будет выполнять функции прямой кишки, – поясняет доктор Джумабаев, – но надо учесть, что прямая кишка имеет ампулу, своеобразный резервуар, где скапливаются каловые массы и газы. Когда этот резервуар наполняется, происходит давление на анальный сфинктер, после чего возникает позыв к дефекации. Теперь ампулы в прямой кишке у Анастасии не будет, к тому же мы удалили небольшую, верхнюю часть сфинктера. Возникает ситуация, когда возможна анальная инконтиненция, т.е. недержание каловых масс. Мы предприняли всё, что может сегодня онкопроктологическая хирургия.
Как же теперь будет функционировать кишка у пациентки?
Чтобы избежать недержания, хирурги сформировали ей т.н. толстокишечный резервуар. Из кишечной трубки воссоздали такую структуру, которая бы могла накапливать каловые массы, имитировать утраченную ампулу прямой кишки. Опыт показывает, говорят врачи, что пациенты со сформированной ампулой сохраняют хорошее качество жизни. Первые месяцы элементы недержания более выражены, но со временем пациенты приноравливаются к новой реальности и функционирование импровизированной прямой кишки их вполне устраивает.
Но сначала формируется временная стома, нижние отделы кишечника «отключаются». Это делается для того, чтобы каловые массы по нему не проходили и анастамоз, т.е. место соединения, хорошо зажил. Дождавшись гистологии, врачи уяснили, что у пациентки была 2 стадия заболевания. А значит, дополнительная послеоперационная химиотерапия ей уже не требуется. На два месяца Анастасия уехала домой. Окрепнув и восстановившись после операции, в марте 2021 года она приехала к своим хирургам, чтобы ликвидировать стому. Обследование показало отличные результаты. Стому, языком хирургов, «закрыли». Теперь кишечник Анастасии постепенно начинает работать, как нужно. Врачи довольны результатом. Здесь нужно отметить важную деталь – ближайшие 3 года Анастасии не рекомендовано беременеть.
– В целом с онкологической точки зрения прогноз у нашей пациентки достаточно благоприятный, есть 80% вероятности, что она излечится, – резюмирует Хасан Джумабаев. – Пациентка должна находиться под активным динамическим наблюдением 5 лет. Минимум 3 года беременности нужно избегать. Потому что беременность – это иммуносупрессия, т.е. подавление иммунитета. Так устроено природой. Когда женщина вынашивает в своей утробе плод, для того, чтобы вынашивание произошло, иммунитет женщины снижается, это происходит само собой за счёт гормональных перестроек. Мы не можем подвергать пациентку риску иммуносупрессии. На фоне подавления иммунитета могут развиться маленькие раковые клетки, которых мы не можем исключать. Они могут никогда не дать о себе знать и будут уничтожены её собственным иммунитетом. Так что наша задача – оберегать Анастасию, её главная задача на сегодняшний день – победить рак.
Кстати, сестре и родителям пациентки врачи очень рекомендуют сделать генетическое исследование на определение синдрома Линча. Анастасии он тоже был сделан, но не подтвердился. И это хорошо. Потому что при этом синдроме резво увеличивается вероятность новых раков – и кишки, и матки, и молочной железы, и ещё других органов и систем. 80% наших пациентов с колоректальным раком находятся в интервале 55-75 лет. Такие как Анастасия, встречаются очень редко. Поэтому если человек в молодом возрасте обращается с заболеванием кишки, необходимо проводить тест на синдром Линча. Можно задаться вопросом – если у Анастасии он не подтвердился, о чём беспокоиться? Ответ врачей – всё стремительно меняется. Какие-то из мутаций исключены из базы синдрома Линча, а какие-то, наоборот, недавно внесены. Нужно быть начеку.
Наша героиня взволнованно прощается с командой врачей, которые за последние несколько месяцев стали ей такими родными. С мыслями о том, что всё плохое позади, она возвращается домой. Мы надеемся на ваше понимание и идём ей навстречу – меняем имя девушки и не показываем её лица. А ещё желаем – пусть у неё всё-всё получится! Во всяком случае в Онкоцентре Блохина для этого сделали всё возможное.
