Воля к жизни: история борьбы с редкой лимфомой
«Всю жизнь я занимаюсь педагогикой – преподаю экономические дисциплины в институте. Семья, работа – все как у всех. Жизнь изменилась 8 лет назад. Мое самочувствие резко ухудшилось – появилась странная усталость, стало сложно наклоняться, эмоциональное состояние вдруг стало слишком нестабильным, начало распухать лицо по утрам… Довольно быстро мне поставили страшный диагноз – «первичная медиастинальная лимфома». Мой мир рухнул».
Елене 46 лет. О своем заболевании она узнала в 2017 году, когда появились жалобы на постоянный кашель, отечность лица по утрам, расширение вен на передней грудной стенке (синдром верхней полой вены). По месту жительства врачи выполнили ультразвуковое исследование и обнаружили узловое образование в шейно-надключичной области слева, а по результатам КТ – объемное образование в грудной клетке. Елена обратилась в НМИЦ онкологии Блохина, где после проведения биопсии опухоли и полного дообследования врачи установили диагноз злокачественного гематологического заболевания.
Первичная медиастинальная B-крупноклеточная лимфома – это агрессивный вариант неходжкинской лимфомы. Пациенты с таким диагнозом – обычно молодые женщины репродуктивного возраста. В поликлинике Онкоцентра мы редко даем пациентам с таким диагнозом рекомендацию лечиться по месту жительства, потому что заболевание имеет очень быстрые темпы развития и часто сопровождается выраженными симптомами компрессии органов грудной клетки. Лечение этих больных должно начинаться быстро и требует колоссального клинического опыта. Если лечение будет проведено неправильно, вероятность достичь эффекта сразу очень низкая и соответственно приходится переводить пациентов на более интенсивные программы с прицелом на трансплантацию
При первичной медиастинальной лимфоме опухолевый процесс чаще всего локализован в пределах грудной клетки, но примерно в 30% случаев возможно вовлечение и других органов и тканей, таких как печень, надпочечники, поджелудочная железа, яичники. У Елены, несмотря на большой объем новообразования (11х4х8,5 см), опухолевый процесс на момент постановки диагноза оставался локализованным.
«В первую госпитализацию в Онкоцентре я лежала в палате с пожилой дамой, которая меня «встряхнула» словами «Мы уже на корабле – надо плыть». И я взяла себя в руки, – рассказывает Елена. – Моя семья сразу объединилась, чтобы помочь мне – много братьев, сестер, дяди, тети – сплотились все. Думаю, отчасти меня спасла их любовь. Конечно, сразу поразила работа врачей в отделении – все решения принимаются коллегиально, доктора знают все о каждом пациенте отделения и всегда зайдут в палату не только проверить самочувствие, но и сказать добрые слова!»
Стандартом лечения первичной медиастинальной лимфомы является интенсивная программа комбинированной иммунохимиотерапии (R-DA-EPOCH), при этом химиотерапия проводится непрерывно в течение 96 часов. Врачи ведут постоянный мониторинг за показателями крови пациента, даже в перерывах между циклами лечения всегда находятся на связи с больным, стараются предупредить возможные осложнения, чтобы вовремя начать следующий курс терапии. Несмотря на то, что при промежуточном контроле новообразование может нормализовать метаболическую активность и значимо уменьшиться в размерах, лекарственное лечение необходимо провести в полном объеме (6 циклов), а в некоторых случаях эффект закрепить лучевой терапией. При раннем достижении выраженного противоопухолевого ответа, выполнении полной программы лечения с четким соблюдением тайминга и проведением консолидирующей лучевой терапии обычно пациенты выходят в длительную ремиссию. Но история Елены стала исключением.
«Мы достигли хорошего ответа после трех циклов терапии и подтвердили это после шести циклов, закрепили эффект лучевой терапией, – объясняет Дарья Николаевна. – Лечение было завершено в конце 2017-го года, но, к сожалению, уже в феврале 2018-го опухоль вышла из-под контроля. Лечение рецидивов медиастинальных лимфом представляется крайне сложной задачей, требуется получить эффект на интенсивных режимах второй линии и закрепить его высокодозной химиотерапией с трансплантацией аутологичных (собственных) гемопоэтических стволовых клеток».
Врачи начали вторую линию терапии «спасения». Такое лечение уже нельзя проводить длительно – 1-2 курса, затем оценка эффекта и планирование сбора стволовых клеток и трансплантации. После первого курса у Елены появился сильный кашель, перед вторым курсом по результатам КТ оказалось, что болезнь не отвечает на лечение – опухоль растет. Елену перевели на следующую линию лечения, добавив еще один иммунопрепарат – через два цикла врачи увидели положительный ответ. После третьего эффективного цикла был проведен сбор стволовых клеток. Елена в кратчайшие сроки обследовалась и готовилась к процедуре аутологичной трансплантации. Но при контрольном ПЭТ-КТ перед госпитализацией стало очевидно, что болезнь прогрессирует!
«К тому же, появилось стойкое повышение печеночных ферментов, как проявление токсического повреждения печени из-за крайне интенсивного лечения, – продолжает Дарья Тупицына. – Мы решили уйти на тергетнуютерапию без химии, но опухоль не сдавалась и на этот раз. Все эффективные препараты для этого вида лимфом мы исчерпали. Единственной оставшейся опцией на тот момент времени представлялась CAR-T-клеточная терапия».
Елена уехала в Китай на первое введение CAR-T-клеточной терапии, но, несмотря на высокие результаты применения этого вида лечения при медиастинальных лимфомах, даже столь высокотехнологичный метод не смог справится с болезнью. Спустя месяц после CAR-T–клеточной терапии женщина обратилась к своим врачам в Онкоцентр – на передней грудной стенке появилось мягкотканное выбухание. Опухоль продолжала распространяться.
«Я вернулась на работу, но вскоре почувствовала, что со мной снова что-то не так, – делится наша героиня. – Симптомы другие, и я до последнего уверяла себя, что это не рецидив… В Онкоцентре сказали, что болезнь прогрессирует. Опухоль никак не хотела «сдаваться» – все отделение думало, как меня спасти. Затем мне предложили опцию экспериментального лечения – я стала первой пациенткой!»
«Химиотерапевтические резервы были исчерпаны, мы назначили нашей пациентке поддерживающие режимы таргетных и химиопрепаратов, – говорит Дарья Николаевна. – У нас, как у федерального центра, появилась возможность раннего доступа к инновационному препарату, который еще не прошел регистрацию у нас в стране. В частности, говоря о Елене, к препарату глофитамабу (иммунотерапия) – на тот момент он был новым для всего мира, но уже демонстрировал очень хорошие результаты у пациентов с рецидивами агрессивных лимфом, и мы с нетерпением ждали его получения. Елена стала первой пациенткой, которой мы ввели этот препарат. Уже после шести циклов объемное образование в средостении значительно сократилось, перестала определяться опухоль на грудной стенке. По результатам контрольного ПЭТ/КТ мы поняли, что удалось добиться контроля над заболеванием, и стали думать о возможных способах закрепления достигнутого эффекта.
Трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (аутоТГСК) – стандарт лечения пациентов с рефрактерным течением и рецидивами медиастинальной лимфомы. Проведение аутологичнойтрансплантации уже не рассматривалось нами как возможный вариант лечения, так как опухоль была абсолютно не чувствительна к химиотерапии. Единственным возможным вариантом закрепления эффекта оставалась аллогенная (донорская)трансплантация (аллоТГСК). Для проведения данной процедуры необходимо найти подходящего для пациента донора костного мозга, обычно в первую очередь обследуются братья и сестры. Если они не подходят по совместимости, доноров ищут в специальных регистрах. Елене повезло – ее родной брат подошел в качестве донора.
Учитывая длительный предтрансплантационный анамнез и множество линий предшествующей терапии, мы опасались тяжелой печеночной токсичности (гепатотоксичности). Более того, в связи с недавним применением биспецифического антитела глофитамаба, мы опасались провокации иммунологических реакций после аллоТГСК. А главное, учитывая длительный анамнез перед трансплантацией, мы понимали, что, скорее всего, у нас был единственный шанс на успешную процедуру. Перед аллоТГСК был достигнут хороший контроль над болезнью. Мы все волновались, потому что понимали, что аллоТГСК может быть единственной излечивающей опцией в этой ситуации. И 31 марта 2022 года мы выполнили трансплантацию. Мощный мультидисциплинарный подход позволил нам избежать ряда осложнений и вовремя справиться с уже развившимися инфекционными осложнениями. Приживление трансплантата было своевременным и стабильным
«Врачи нашего отделения имеют большой опыт лечения пациентов с разными вариантами лимфом, но случай Елены поистине уникален, – объясняет Дарья Николаевна. – Прошло уже три с половиной года после завершения лечения – первый опыт применения глофитамаба в Онкоцентре увенчался успехом – наша пациентка вернулась к обычному образу жизни, работает, растит дочь. Она периодически приходит к нам на контрольное обследование – признаков прогрессирования опухоли мы не видим».
«Здесь работают неравнодушные люди, которые любят свою профессию, буквально живут на работе, – с улыбкой говорит Елена. – Я уже много лет лечусь в Онкоцентре и каждый раз поражаюсь врачам – их большому сердцу, человечности и поразительной ясности ума! Благодаря моим докторам у меня началась вторая жизнь. Теперь я точно знаю, что самое главное в жизни – время, проведенное с близкими людьми. Никто не знает, что будет завтра…Три года я лечилась и за это время осознала, сколько всего я еще хочу увидеть, прочитать, посетить – будто родилась заново, проснулась неистовая воля к жизни»
Команда врачей Елены:
Гаяне Тумян
Галина Петрова
Дарья Тупицына
Наталия Золотайкина
