«Главный принцип за 75 лет не изменился — в центре внимания остаётся человек»
Интервью с директором НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, академиком РАН Иваном Сократовичем Стилиди к 75-летию Онкоцентра.
Иван Сократович, НМИЦ онкологии им. Н.Н Блохина исполняется 75 лет. Какие принципы, заложенные Блохиным, Трапезниковым и Давыдовым, остаются незыблемыми, несмотря на смену технологий?
Онкоцентр изначально задумывался как учреждение, где наука и клиническая практика объединены ради главной цели - вылечить человека. Николай Николаевич Блохин - основатель и первый директор Онкоцентра - уже в конце сороковых понимал, что онкология - отдельная специальность, что рак можно и нужно лечить не только хирургически, что изучение механизмов возникновения опухолей, глубокое понимание природы рака необходимо для развития новых методов, новых лекарств, новых подходов. Поэтому и сегодня НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина - это не только три клинических института, где лечат пациентов от рождения и до ста лет, но и научный институт. Ученые онкологического центра создают новые методы и предлагают их для внедрения, а клиницисты ставят перед исследователями насущные задачи. Эта взаимосвязь между клиническими и научными подразделениями никогда не прерывалась и сейчас выходит на новый уровень.
Еще один важнейших принцип, на котором строится работа Онкологического центра, - постоянное внедрение новых технологий: Онкоцентр Блохина создает собственные и всегда первым в стране осваивает мировые инновации, чтобы затем внедрить их в лечебные учреждения по всей России. У нас есть глубокое понимание, что даже давно разработанную методику всегда можно улучшить, 75 лет мы ищем всё более совершенные подходы к диагностике, профилактике, лечению и реабилитации.
Но самое главное — в центре нашего внимания находится пациент. Всё, что мы делаем, предназначено не для существования технологии самой по себе, а для помощи конкретному человеку. Наши учителя - академики Николай Николаевич Блохин, Николай Николаевич Трапезников, Михаил Иванович Давыдов, титаны, по сути создавшие российскую онкологию, всегда говорили, что врач лечит человека, а не болезнь. Внимание к человеку, оказавшегося лицом к лицу с жизнеугрожающим заболеванием, чуткое, заботливое отношение к его душе - вот, что отличает настоящего врача. Это ключевая ценность Онкологического центра. Вы можете подумать - сегодня все так говорят - а на деле что? Отвечу. На деле у нас работает единственное в стране отделение психотерапевтической помощи в онкологическом центре - психологи, психиатры, нейропсихологи работают с каждым пациентом стационара, помогая человеку адаптироваться к новым непростым обстоятельствам в его жизни. Создать такое отделение, сделать психологическую помощь онкологическим пациентам системной, было моей мечтой, и вот три года назад она воплотилась.
У нас удивительные медицинские сестры! Они объединены в единую сестринскую службу, это сплоченное сообщество, в котором очень высокие требования и к профессионализму, и к человеческим качествам медицинской сестры. Это стремление соединить масштаб работы - у нас очень много пациентов - с высоким качеством сестринской помощи и с принципами милосердия, когда сестра не просто делает перевязку или устанавливает катетер, а выхаживает пациента, привело нас к пониманию необходимости нового класса профессионалов - клинических медсестер, которые ведут пациентов с той же ответственностью, что и лечащий врач.
Академик Давыдов доказал, что многих неоперабельных пациентов можно оперировать. Как сегодня, спустя годы, развивается эта школа? Какие операции, считавшиеся фантастикой 20 лет назад, сейчас выполняются наряду с более простыми?
Михаил Иванович Давыдов действительно был гениальным хирургом, "Паганини хирургии", он выполнял сложнейшие вмешательства при опухолях пищевода, желудка, легких, средостения, удалял опухоли, которые прорастали в трахею, бронхи, аорту, в магистральные сосуды. Там, где требовалось полность удалить пораженный орган, Давыдов сразу же выполнял реконструкцию - желудочно-кишечного тракта или трахео-бронхиального дерева, и после таких операций пациенты могли полноценно дышать, питаться, жить... Сейчас такие операция для нас стали рутиной, но Школа Давыдова - это не просто особые технические приемы и хорошее знание анатомии. Это целая философия онкохирургии, которая и сегодня позволяет нам оставаться в числе мировых лидеров в этой области. Да, Школа Давыдова предъявляет очень высокие требования к технике исполнения операции, но не менее важно и глубокое понимание физиологических процессов, прежде всего лимфоотока и путей распространения опухоли. Чрезвычайно важно удалять опухоль моноблочно, вместе с путями метастазирования, только тогда мы можем говорить об онкологическом радикализме. Его хирургический дар подвел нас к пониманию, что нерезектабельных опухолей практически не осталось, существуют лишь границы целесообразности. Технически мы можем выполнить любой объем операции, но принесет ли это пользу пациенту? Перенесет ли он такой объем? Поэтому сегодня в онкологическом центре тактику лечения пациентов определяет консилиум. Хирурги, специалисты по лекарственному лечению, радиотерапевты - они всегда выбирают тактику лечения, которая будет наиболее эффективна для пациента. Это и есть ответ на вопрос что такое Школа Давыдова - это умение находить наилучшее решение для каждого пациента.
Именно из такого стремления родились новые направления работы онкологического центра - прежде всего органная трансплантация и сердечно-сосудистая хирургия. Это была мечта Михаила Ивановича. На сегодняший день мы выполнили уже более 50 трансплантаций печени, и эти пациенты смогли продолжить сложное противоопухолевое лечение. Благодаря работе кардиохирургов мы можем помогать онкологическим больным с сердечно-сосудистыми патологиями, а таких большинство среди людей старшего возраста. Иногда нам приходится выполнять сложнейшие, редкие операции на сердце, например, аутотрансплантацию аорты, чтобы помочь человеку с онкологическим заболеванием.
Расскажите об уникальных операциях, которые стали визитной карточкой центра. Есть ли подходы, которые были придуманы именно в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина и стали неотъемлемой частью лечения?
Одним из наиболее ярких примеров является разработанная Михаилом Ивановичем Давыдовым методика удаления опухолевых тромбов, распространяющихся из почки по нижней полой вене в камеры сердца. В большинстве случаев, нам удаётся выполнять такие операции через брюшную полость, без вскрытия грудной клетки и применения аппарата искусственного кровообращения. Другим важнейшим направлением стали расширенные операции при опухолях, вовлекающих жизненно важные структуры, в том числе аорту и ее ветви, полые вены, трахею, главные бронхи и пищевод. Мы научились не только удалять местнораспространенные опухоли средостения и забрюшинные саркомы единым блоком с пораженными анатомическими структурами, но и реконструировать магистральные сосуды, сохраняя кровоснабжение жизненно важных органов в том числе с использованием заранее заготовленных биологических материалов.
Особое место в истории и современной практике Центра занимает торакальная онкология. Наш Центр обладает многолетним опытом выполнения сложнейших операций при раке лёгкого, пищевода и опухолях средостения. Разработаны уникальные методики малоинвазивных торакоскопических и робот-ассистированных операций, позволяющих выполнять сложнейшие радикальные операции при раке легкого через несколько проколов с сохранением максимального объема непораженной легочной ткани. Такие вмешательства полностью соответствуют онкологическим принципам, при значительно меньшей хирургической травме, что обеспечивает быстрое восстановление и высокое качество жизни.
Открытие программы трансплантации печени стало важным шагом. Как трансплантология меняет подходы к лечению опухолей печени, и какие еще органы планируется «подключить» к этой программе?
Для нас открытие программы трансплантации печени стало историческим событием и закономерным продолжением развития хирургической школы Центра. Первую пересадку донорской печени мы выполнили в декабре 2024 года пациенту с гепатоцеллюлярным раком на фоне тяжёлого цирроза. Обычное хирургическое лечение в такой ситуации было невозможно: даже если удалить опухоль, оставшаяся часть печени не смогла бы обеспечить нормальную жизнедеятельность организма. Трансплантация позволила одновременно решить две проблемы — удалить злокачественную опухоль и заменить практически утративший функцию орган. Это принципиально иной подход к лечению таких пациентов, позволяющий не только выполнить радикальную операцию, но и создать условия для проведения дальнейшей лекарственной противоопухолевой терапии.
Сегодня трансплантационная онкология активно развивается во всём мире. Помимо гепатоцеллюлярного рака, трансплантация печени рассматривается при отдельных формах холангиокарциномы, метастатическом поражении печени нейроэндокринными опухолями и даже при метастазах колоректального рака. Конечно, речь идёт об очень строгих критериях отбора, однако результаты исследований и наш собственный позитивный опыт открывают принципиально новые перспективы лечения пациентов, которые прежде считались неизлечимыми.
Однако, трансплантация — это не просто замена одного органа другим. Это сложнейший процесс, объединяющий клинических онкологов, трансплантологов, хирургов, анестезиологов и реабилитологов. Необходимо правильно оценить перспективы такой операции, провести необходимое предоперационное лечение и обеспечить многолетнее наблюдение после пересадки. Именно поэтому наличие такой программы в крупном многопрофильном онкологическом центре открывает перспективы. Мы можем объединять трансплантационные технологии с современными возможностями противоопухолевой терапии, предлагать новые протоколы и варианты лечения, ориентируясь на индивидуальные особенности каждого пациента.
Что касается дальнейшего развития, мы рассматриваем трансплантационную хирургию значительно шире, чем только пересадку донорской печени. Речь идёт как о расширении показаний к трансплантации, так и о развитии сложнейших реконструктивных вмешательств и аутотрансплантационных технологий, позволяющих сохранять собственные органы пациента. В нашем Центре уже есть успешный опыт подобных операций, в этом году мы впервые в России успешно выполнили аутотрансплантацию сердца молодой женщине с гигантской опухолью левого предсердия. Кроме этого, мы планируем развивать трансплантацию других жизненно важных органов, таких как легкие, почка и другие.
После онкологических операций больные возвращаются к привычному образу жизни или нет?
Это основополагающий принцип современной онкологии. Наряду с онкологическим радикализмом, который подразумевает, что мы удаляем опухоль моноблочно, так, чтобы в краях резекции не оставалось опухолевых клеток. Главная задача онколога - сохранить не только жизнь, но и ее качество после лечения.
Поэтому особое направление нашей работы — реконструктивная и органосохранная хирургия у пациентов с опухолями костей и мягких тканей, когда благодаря современным хирургическим технологиям, прежде всего микрохирургическим, и индивидуальному эндопротезированию с использованием 3D печати удаётся избежать калечащей операций и обеспечить максимально функциональные результаты. Такие технологии применяются при замещении костей лицевого скелета, конечностей, тазового кольца, позвонков и грудной стенки.
Две трети операций в отделе онкомаммологии - органосохраняющие, всегда, когда это возможно, мы стараемся сохранить женщинам молочную железу или выполнить одномоментную реконструкцию удаленной. У нас разработаны методики, которые мы активно внедряем во всех онкодиспансерах страны, и которые позволяют сохранять лимфатические узлы при операциях на груди или органах малого таза и тем самым избавлять пациентов от лимфостаза.
Наши онкопроктологи владеют сфинктерсохраняющими технологиями, детские онкологи НМИЦ Блохина применяют технологии сохранения глаза при ретинобластоме. Для детей изготавливаются индивидуальные, в том числе «растущие» протезы, которые позволяют вытягивать протез по мере роста ребенка, не прибегая к повторным операциям. Другой пример — операции при опухолях желудка, когда вместо удаленного органа хирурги формируют небольшой внутренний резервуар, позволяющий человеку сохранять нормальный режим питания. Мы уже больше 15 лет лечим беременных женщин, сохраняя беременность, всегда, когда это возможно, сохраняем репродуктивную функцию пациентов.
Конечно, нужно понимать, что не всегда и не всем пациентам показано органосохраняющее лечение, но когда это возможно, мы реализуем именно этот сценарий. Многие виды рака сегодня хорошо лечатся, наши пациенты возвращаются в семью, на работу, в общество, и хотят жить полной жизнью. Поэтому мы создали в Центре уникальное отделение реабилитации, где разрабатываются и применяются индивидуальные программы восстановления пациентов после сложнейших операций. Сегодня мы можем восстанавливать многие функции организма, утраченные в результате лечения. Яркий пример- функции языка. Пациента, страдающим раком языка, его удаляют. Затем наши хирурги реконструируют этот орган из тканей пациента, проводят сложнейшую микрохирургию, а затем реабилитологи возвращают человеку функцию речи.
В рамках нового нацпроекта «Продолжительная и активная жизнь» центр курирует вопросы качества и безопасности онкопомощи. Какие изменения ждут региональную онкослужбу в ближайшие годы?
Страна у нас огромная, поэтому федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями» поставил перед нами главную задачу — обеспечить равномерное внедрение современных технологий во всех субъектах РФ.
Мы подробно изучаем состояние онкослужб в регионах и внедряем технологии, которые дадут наилучший прирост качества лечения. В частности, подготовлены специализированные чек-листы для онкодиспансеров и центров амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) по разным направлениям диагностики, лечения и профилактики. Эта системная работа проводится, чтобы каждый пациент в любой точке России мог получить качественную помощь.
Насколько сильно за годы работы центра изменился подход к лечению онкозаболеваний? Какие еще новые методики появились?
75 лет назад главным и практически единственным методом была операция. В арсенале химиотерапевтов находилось лишь считанное число препаратов с весьма скромной эффективностью, а лучевая терапия ограничивалась гамма-излучением.
Сегодня только в списке жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов находится более 50 противоопухолевых средств, а всего используется свыше 100–150 препаратов с самыми разными механизмами действия. Появилась таргетная терапия, которая блокирует или разрушает молекулярные мишени в опухоли, иммунотерапия, активирующая собственную иммунную систему организма, коньюгаты антитело-цитостатик - новый класс препаратов, способных доставлять высокие дозы химиопрепарата точно в опухоль. Благодаря этому лекарственная терапия в некоторых случаях позволяет полностью излечивать пациентов с опухолями кроветворной ткани и некоторые твердыми опухолями. Раньше это казалось немыслимым!
Сегодня мы уже не просто точечно применяем, но и активно внедряем в стране клеточные технологии - CAR-T терапию, NK- клетки, другие клеточные технологии.
Лучевая терапия стала высокоточной: помимо гамма-излучения применяются электроны, фотоны, протоны и нейтроны. Облучение в наши дни максимально безопасно для здоровых органов и тканей пациента.
Инновации в онкологии появляются постоянно - новые лекарства, новые комбинации препаратов, усовершенствованные технические приемы, более мощное оборудование, позволяющее нам точнее диагностировать и лечить... Возможности современной молекулярно-генетической диагностики сегодня таковы, что мы фактически для каждого пациента выбираем особую тактику лечения, учитывающую особенности его опухоли. Об инновациях в онкологии можно рассказать очень много - трудно сделать это в рамках одной статьи, мы для этих целей ежегодно организуем форум, который так и называется - "Инновационная онкология".
Сможем ли мы когда-нибудь победить рак?
То, что мы называем словом "рак" - это не одно, а тысячи заболеваний, которые объединяет бесконтрольное деление клеток, переставших подчиняться правилам. И прогресс в лечении различных видов опухолей не одинаков. Например, детские гематологи НМИЦ Блохина добились того, что 98% пациентов с лимфомой Ходжкина выздоравливают, по другим онкологическим заболеваниям статистика скромнее, но если мы оглянемся даже на 20 лет назад, то увидим, какой колоссальный прогресс достигнут. Не случайно Россия сегодня в числе мировых лидеров в лечении онкологических заболеваний. Мы идем вперед!
