Толстая кишка делится на ободочную и прямую. Прямая кишка – конечный участок толстой кишки, заканчивающийся анусом. Длина прямой кишки составляет около 15 см.

Рак прямой кишки – злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток ее слизистой.

Какие бывают симптомы рака прямой кишки?

Для рака прямой кишки характерны такие симптомы как кровотечение (когда на туалетной бумаге или в унитазе остаются следы крови), повторяющиеся запор или жидкий стул, нарушения в форме и во внешнем виде кала, снижение гемоглобина, бледность, слабость, утомляемость и потеря веса.

Причины возникновения, факторы риска

У 3–5% пациентов, страдающих раком толстой кишки, развитие заболевания связано с наличием наследственных синдромов. Наиболее распространенные – синдром Линча, семейный аденоматоз толстой кишки и MutYH-ассоциированный полипоз.

У оставшихся пациентов рак ободочной и прямой кишки имеет спорадический (то есть случайный, не связанный с наследственностью) характер. В качестве факторов риска развития данного заболевания рассматриваются:

• хронические воспалительные заболевания толстой кишки (например, язвенный колит, болезнь Крона),
• курение, 
• употребление алкоголя, 
• превалирование в рационе красного мяса, 
• наличие сахарного диабета, 
• ожирение или повышенный индекс массы тела, 
• низкая физическая активность.

Диагностика

Диагностика начинается с осмотра на приеме у проктолога. Сначала используется такой метод как пальцевый осмотр. Далее пациенту назначаются разные методы исследования.

• Инструментальные: эндоскопическое исследование (колоноскопия с биопсией); УЗИ; КТ; МРТ.
• Лабораторные: определение онкомаркеров, гистология, цитология на основании биопсии.

Для чего нужна гистологическая верификация опухоли и какие существуют гистологические подтипы?

Гистологическая верификация опухоли нужна для того, чтобы определить злокачественная ли опухоль или доброкачественная. В 95–97% случаев ставится диагноз аденокарцинома, и раньше этого было достаточно. Но за последние пять лет появились новые данные, и сейчас при подтверждении онкологического диагноза проводятся иммуногистохимические исследования на определение маркеров. Один из них может кардинально изменить тактику лечения: это анализ на микросателлитную нестабильность (MSI). Он всегда определяется у очень небольшого процента больных (хотя в последнее время рак молодеет, и у молодых вероятность этого подтипа выше). Если получают результат «аденокарцинома с признаками микросателлитной нестабильности», что часто бывает у пациентов с наследственной формой рака, то вместо классических методов лечения, таких как хирургия, химиотерапия или лучевая терапия, а потом операция, пациенту может быть предложена иммунотерапия, при которой у более 80% больных опухоль полностью исчезает. Более того, это улучшает онкологические прогнозы. Около 5% пациентов имеют микросателлитную нестабильность. Анализ занимает от 7 до 14 рабочих дней.

Лечение рака прямой кишки

После завершения всех обследований в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина проводится консилиум, на котором команда профессионалов подбирает для пациента персонализированную схему лечения.

Если 20 лет назад диагноз звучал как «рак прямой кишки» или «доброкачественное новообразование прямой кишки», то сейчас внутри этого типа рака есть много подтипов, и под каждый из них подбирается индивидуальная схема лечения.

Лечение рака прямой кишки может быть хирургическим или комбинированным, когда врачи применяют несколько методов лечения. Для каждого пациента доктора индивидуально подбирают тот вариант лечения, который обеспечит ему максимальную онкологическую безопасность, предполагающую снижение риска рецидива заболевания, а также комфорт и сохранение качества жизни. Поэтому два пациента с одинаковой стадией заболевания, локализацией и даже размером опухоли могут лечиться по разным протоколам, но с одинаковым результатом.

Часто в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина обращаются пациенты из регионов, которым по месту жительства предложили операцию по удалению опухоли в полном объеме со сфинктером и формированием пожизненной колостомы. Каждому второму пациенту, который поступает с такой рекомендацией от врачей по месту жительства, в Онкоцентре Блохина успешно проводят операцию с сохранением сфинктера.

Сегодня количество молодых пациентов с диагнозом «рак прямой кишки» значительно увеличилось, поэтому появилась потребность в разработке новых методов лечения. Стало очевидно, что вариант лечения, например, 60-летней пациентки, уже находящейся в климаксе, должен отличаться от плана лечения 24-летней девушки, которая планирует беременность. И если раньше зона облучения попадала на яичники, и забеременеть было практически невозможно, то сегодня в Онкоцентре Блохина перед началом лучевой терапии врачи лапароскопически выполняют транспозицию яичников (как бы приподнимают их), и яичники не попадают в зону облучения. В результате сохраняется гормональный статус, то есть яичники продолжают функционировать, и климактерический период не наступает.

Что предполагает комбинированное лечение?

До появления метода иммуногистохимии, в онкологии было три метода лечения: хирургия, лекарственная терапия и лучевая терапия, либо комбинация двух или трех этих методов. При раке прямой кишки есть большой выбор методов лечения. И чем ближе к анусу расположена опухоль, тем чаще пациентам предлагается комбинированное лечение, потому что при такой локализации опухоли химиолучевая терапия может увеличить шансы на сфинктеросохраняющее лечение. Так как таз узкий, то даже опухоль небольших размеров, например 5 см, может тесно прилежать или прорастать в другие органы. Если она врастает во влагалище, это уже местнораспространенная опухоль, и здесь метод лечения должен быть комбинированным: это химиолучевая терапия, возможно, с дальнейшей химиотерапией и операцией. Дело в том, что эффект лучевой терапии разворачивается где-то от 6 до 14 недель. Поэтому если лучевая терапия завершена, операция сразу не проводится. Врачи ждут до 12–14 недель, чтобы получить максимальный эффект от лучевой терапии, который проявляется в уменьшении опухоли. А если опухоль агрессивного подтипа, врачи назначают на это время химиотерапию. То есть пациент получает лучевую терапию в комбинации с химиотерапией, потом проходит еще несколько курсов химиотерапии, и через какое-то время приходит к врачу с пролеченной опухолью. А химиотерапия действует на весь организм, снижая риск появления метастазов. Также к этому моменту пациент уже получает максимальный объем лечения и выходит на финальный этап лечения – хирургию. И чем раньше будет начинаться системная терапия, тем лучше прогнозы. Если у пациента определяется микросателлитная нестабильность, то три традиционных метода лечения отходят в сторону, и пациенту предлагается четвертый метод – иммунотерапия.

Робот-ассистированная хирургия

Все методы лечения, которые существуют в мире, применяются в Онкоцентре Блохина. Это открытая хирургия и миниинвазивная хирургия, которая делится на лапароскопию и робот-ассистированную хирургию. Лапароскопия – это уже стандарт, в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина больше половины операций выполняется лапароскопически. Робот-ассистированная хирургия предполагает, что врач управляет роботом, который обеспечивает лучшую визуализацию и точность движений в узком пространстве таза за счет гибкости инструментов.

Когда следует обратиться к врачу

К врачу следует обращаться даже при отсутствии жалоб. За последние годы (с 2022 г.) у 30% больных раком прямой кишки, которые проходили лечение в Онкоцентре Блохина, опухоль обнаружили на профилактическом обследовании, когда опухоль была размером с пуговицу и не давала симптомов. Если симптомы появились, значит, опухоль растет уже от полутора до двух лет.

Прогнозы

При любом онкологическом заболевании прогноз определяется стадией. Есть международная классификация стадий TNM, где T – это глубина инвазии: врастание в пределах слизистой – это T1, в пределах мышечного слоя – T2, в жировой клетчатке – T3. N означает наличие пораженных лимфатических узлов. Если они поражены, это уже 3 стадия, при которой назначается химиотерапия. M означает метастазы. Если они есть, это 4 стадия. Чем выше стадия, тем хуже прогноз. Но если 20 лет назад 4 стадия считалась смертным приговором, то сегодня около 30% пациентов с 4 стадией на фоне современных схем лечения живут 10–15 лет.

Лечение рака прямой кишки в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина

Если 20 лет назад рак толстой кишки редко встречался у пациентов моложе 60 лет, то спустя 10 лет пациент в возрасте 40 лет уже не вызывал удивления. 5–7 лет назад в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина начали лечить пациентов 25-30 лет. А последние несколько лет в Онкоцентре Блохина принимают 9–15-летних пациентов детского института Онкоцентра.

• Органосохраняющие операции

Техника лечения в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина разрабатывается и передается от одного поколения врачей к другому. Методики органосохраняющих операций технически более сложные, но они выполняются. Часто работают две бригады хирургов: одна со стороны брюшной полости, другая со стороны промежности. Такая техника уже отработана, и есть хорошие результаты.

• Выжидательная тактика. Можно ли вылечить рак прямой кишки без операции?

В мире выжидательную тактику лечения стали применять с 2014 года. Это случилось, когда технологический прогресс компании, производящей ускорители частиц для лучевой терапии, позволил создать такие аппараты, которые могут более точно подвести дозу лучевой терапии в организм, и, соответственно, обеспечить лучший эффект облучения. Это позволило добиться того, что опухоли небольшого размера после лучевой терапии часто стали полностью исчезать. И тогда возник вопрос о том, что делать с такими пациентами: опухоль была, врачи ее обнаружили, провели химио- и лучевую терапию, но пациент пришел на операцию, а опухоли нет. Тогда в 2015 году запустили большое международное исследование IWWD – International Watch and Wait Database. Врачи объединились и создали большую базу данных. Единственным российским учреждением, которое участвовало в исследовании, был НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. Постепенно в базе данных набирался материал, и к 2018 году туда были внесены данные около 600 пациентов, к 2020 году – около тысячи, к 2022 году – почти полутора тысяч, то есть срок наблюдения составил пять лет. На анализе результатов этих пациентов выработалась стратегия выжидательной тактики лечения, которая уже применяется и в других клиниках, где есть большая команда всех специалистов: лучевых терапевтов, эндоскопистов, патоморфологов и других. Но если врачи выбирают тактику не оперировать пациента, а наблюдать, то пациент должен понимать, что риск возврата опухоли есть, и он составляет около 25%. Это значит, что пациенту необходимо в течение трех лет приезжать на обследование каждые шесть недель. После трех лет этот интервал увеличивается. Если у пациента нет возможности приезжать каждые шесть недель, данная тактика ему не подходит, потому что только при регулярном обследовании онкологи смогут выявить опухоль на раннем этапе. Но если пациент пропадает на полгода и более, опухоль может вырасти настолько, что станет неоперабельной.

В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина лечением пациентов с данным диагнозом занимаются специалисты отделения абдоминальной онкологии №3 (колопроктологии).

Для пациентов в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина доступны консультации по ОМС и на платной основе. Подробная информация по ссылке.