Форма обратной связи службы внебюджетной медицинской деятельности НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина

Обращаем ваше внимание, что медицинская информация (включая результаты анализов, заключения, отчеты и иные документы) направляется на адрес электронной почты, указанный в договоре оказания платных медицинских услуг.  

ФИО пациента:

Номер амбулаторной карты (если имеется):

Телефон:

E-mail:

Кому:

Администратору поликлинического отделения Отделу по работе с физическими и юридическими лицами ДМС Международный отдел Заведующему платного поликлинического отделения Врачам платного поликлинического отделения

Цель обращения:

Запись на консультацию Запись на исследования Заказ пропуска Налоговый вычет Запрос результата исследования

Ваше сообщение:

Перетащите файл мышкой сюда, и отпустите

Выберите файл, размер которого не превышает 20 МБ.

Введите код с картинки:

Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных

Подтверждаю достоверность указанных данных

Отправить