«Показания к проведению операции были уже тогда – 8 лет назад!»
Нашей героине Надежде недавно исполнилось 40 лет, у нее большая семья. После рождения третьего ребенка, на плановом УЗИ, врачи обнаружили у нее новообразование надпочечника размером 5 на 6 сантиметров. Надежду успокоили – опухоль доброкачественная, нужно просто наблюдать и раз в год посещать эндокринолога. Спустя 8 лет опухоль увеличилась до 17 сантиметров.
«Тогда у меня ничего не болело, спустя год сделала УЗИ снова – опухоль чуть выросла, буквально на 1,5 сантиметра, – рассказывает Надежда. – И мне снова сказали, что она доброкачественная. На следующем приеме, опять через год, еще до наступления пандемии, я просила своего врача направить меня в онкодиспансер в большом городе, чтобы наблюдать опухоль там, но меня снова уверили в том, что все в порядке – "наблюдайте". А потом начался ковид, вообще не до этого было».
С 2021 года Надежда учится в университете на заочном отделении. Приехав на очередную сессию в 2024-ом, наша героиня решила заодно сделать УЗИ – ее начали беспокоить боли в животе, а при пальпации – уплотнение, будто в животе «что-то есть». По результату УЗИ – опухоль, размером 17 сантиметров. Надежде назначили анализы и КТ, но определить природу опухоли не могли, и поскольку опыта в лечении новообразований такой сложной и редкой локализации не было – нашу героиню направили в Москву, в Онкоцентр Блохина.
«Наша пациентка 8 лет наблюдалась по поводу злокачественной опухоли, – комментирует Ваган Бохян, д.м.н., заведующий отделением эндокринной хирургии Онкоцентра Блохина. – Тактика наблюдения обусловлена тем, что по месту жительства не удалось оценить злокачественный потенциал опухоли. Ее приняли за доброкачественную».
Доброкачественные варианты опухолей надпочечников существуют, но при выявлении новообразования, задача врача – оценить его важные характеристики – в первую очередь, размер. Опухоль у Надежды превышала 5 см – такой объем опухоли, как правило, нельзя оставлять под наблюдением. Также большую роль при определении верного диагноза играют и КТ-характеристики, которые принадлежат доброкачественному, злокачественному или неопределенному фенотипам, для каждого из которых существуют показания и рекомендации по дальнейшему лечению.
«Пациенты с новообразованиями надпочечников часто наблюдаются не у онкологов. Понятно, что врачи других специальностей могут быть недостаточно информированы о нюансах диагностики и ведения пациентов с новообразованиями. Увы, это приводит к тому, что в Онкоцентр обращаются пациенты с уже запущенным опухолевым процессом, – продолжает Ваган Юрикович. – К сожалению, документов за 2016-ый год мы не смогли получить, но можем с уверенностью предположить, что показания к проведению операции были уже тогда – 8 лет назад! Надежде в определенном смысле повезло – опухоль росла местно и не успела метастазировать. Но подчеркну, опухоли надпочечников весьма непредсказуемы – у одних пациентов опухоль "спит" годами, у других – метастазирует в кратчайшие сроки».
Опухоль исходила из левого надпочечника и проникала внутрь надпочечниковой вены, с формированием так называемого опухолевого тромба, который распространялся в почечную вену и в нижнюю полую вену. Обычно в таких случаях хирурги удаляют не только надпочечник, но и саму почку, но команде Вагана Юриковича удалось сохранить почку, обеспечив отток крови из почки по яичниковой вене, удалив при этом пораженную часть почечной вены. Сохранить почку удается далеко не всегда, значение в такой операции имеет каждый миллиметр – чуть не в ту сторону – кровоток нарушен. Еще одна непростая особенность таких операций заключается в расширенных венозных сосудах. Когда заблокирован основной сосуд, кровь наполняет венозные сосуды вокруг почки и жировой клетчатки – тонкие вены резко расширяются – опасность кровотечения в таких случаях кратно возрастает.
«Когда мне сообщили о диагнозе, мой мир рухнул, – говорит Надежда. – Сначала рядом был только старший сын – он поддержал меня первым, а затем присоединились вся семья и друзья. > Ксюша Токарева: Мы приехали в Блохина с сестрой мужа – довольно быстро прошли все обследования, а на консилиуме Ваган Юрикович сказал, что нужно оперировать. Было очень страшно. Боялась, что "отрежут" много, стану инвалидом. Но Ваган Юрикович сказал, что он со своими докторами постараются сохранить органы. И сохранили. Первое, что я услышала после операции – "Надежда, почку мы вам сохранили". Это было счастьем».
«Несмотря на такую распространенность опухолевого процесса, нам удалось сохранить почку – сделать это получается далеко не всегда, – объясняет Ваган Юрикович. – Диагноз с клинической и гистологической точек зрения не вызывает сомнений. Прием заместительной терапии Надежде не понадобится, мы удалили один надпочечник – всю функцию на себя возьмет второй. Далее, после гистологической верификации диагноза, Надежда пройдет курс адъювантной (послеоперационной) терапии митотаном – лечение местнораспространенного процесса уже не может ограничиться лишь проведением хирургического вмешательства».
По словам Вагана Юриковича, существует несколько критериев определения типа опухоли надпочечников – пациенту важно знать о трех из них: размер, КТ-фенотип и гормональная активность. По поводу размера – существует пороговое значение в 4 см, при превышении которого в большинстве случаев оправдана активная, не наблюдательная тактика. Злокачественный КТ-фенотип – безусловное показание к лечению. Но КТ-фенотип не всегда может быть связан с размером – опухоль может быть меньше 4 сантиметров, но ее фенотип при этом – злокачественным. И третье – гормональная активность, при которой опухоль, вне зависимости от размера и фенотипа, нужно удалять, чтобы нейтрализовать источник неконтролируемой продукции гормона и привести гормональный фон в норму.
«Я не устану говорить о том, что лечением онкологических заболеваний должны заниматься онкологи, – резюмирует Ваган Бохян. – Если говорить о раке надпочечника – да, у этого заболевания есть эндокринологические аспекты, но лечение все равно остается исключительно за онкологами! Это закреплено Приказом Минздрава».
«Я только сейчас начинаю осознавать, что произошло, – делится Надежда. – Столько сильных эмоций было, но я справилась. Спасибо моим врачам – Вагану Юриковичу Бохяну, Мерабу Мерабовичу Габрава и Анастасии Михайловне Михайловой. Скоро я поеду домой, к своей семье – я не видела мужа и младших детей уже три месяца – очень скучаю!»
