️КТ, МРТ и контрастные исследования: врач-рентгенолог Бэла Медведева о безопасности, подготовке и секретах лучевой диагностики
8 ноября отмечается Международный день радиологии и День рентгенолога. В честь профессионального праздника мы пообщались с Бэлой Михайловной Медведевой, доктором медицинских наук, врачом-рентгенологом и главным научным сотрудником отделения рентгенодиагностики НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. В интервью Бэла Михайловна ответила на главные вопросы пациентов: чем отличаются КТ и МРТ, как правильно готовиться к диагностике, чем опасен прием метформина перед исследованием с внутривенным контрастированием и как современные технологии помогают сохранять здоровье.
Бэла Михайловна, в чем принципиальная разница между рентгенографией, КТ и МРТ? В каких случаях выбирают тот или иной метод?
Рентгеновское исследование и компьютерная томография (КТ) основаны на рентгеновском излучении. При рентгенографии излучение проходит сквозь тело, суммируя мягкие ткани и кости, поэтому метод обладает низкой контрастностью и мелкие очаги на таком снимке увидеть сложно. Этот метод, как правило, является методом скрининга (например, при раке легкого) и обладает низкой лучевой нагрузкой.
Компьютерная томография – это уже метод уточнения и стадирования. Вращающаяся трубка томографа позволяет получать послойные изображения, что обеспечивает визуализацию мелких очагов, оценку характера их контрастирования и выявление дефектов наполнения в сосудах (например, при тромбоэмболии). КТ лучше всего подходит для оценки легких, костей и сосудов. Для скрининга рака легкого у злостных курильщиков применяется низкодозная КТ (лучевая нагрузка при которой в 5–6 раз ниже стандартной, но она не проводится с внутривенным контрастированием и является также лишь методом скрининга). Если же новообразование выявлено, выполняется полноценная КТ с внутривенным контрастированием для оценки структуры опухоли и поиска метастазов.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) принципиально отличается тем, что в ней нет рентгеновского излучения. Пациент помещается в высокопольный магнит, подается радиочастотный импульс, протоны водорода отклоняются и после окончания импульса возвращаются в исходное состояние, а затем испускают сигнал, регистрируемый катушками. МРТ безопасна для большинства пациентов и незаменима там, где нужна высокая контрастность мягких тканей: при исследовании головного мозга, органов брюшной полости (печени, поджелудочной железы) и малого таза.
Насколько важна подготовка к исследованию и к чему приводит ее нарушение?
Соблюдать правила подготовки абсолютно необходимо. Главное требование перед проведением КТ и МРТ брюшной полости и малого таза – отказаться от приема пищи минимум за 4 часа до исследования. Если пациент поел, возникает перистальтика кишечника, которая даёт множественные артефакты на МРТ. Кроме того, после еды сокращается желчный пузырь, и увидеть в нем патологические изменения становится невозможно. В некоторых случаях перед исследованием рекомендуется прием спазмолитиков.
Многие пациенты с диабетом 2-го типа принимают метформин. Почему его нужно отменять перед КТ с контрастом? И как быть при аллергии на контраст?
Пациентам, принимающим метформин, необходимо отказаться от приема препарата за 48 часов до исследования с внутривенным контрастированием и возобновить прием также спустя 48 часов. Это особенно важно для пациентов с хронической почечной недостаточностью. Сочетанный прием метформина и контрастного препарата ухудшает работу почек, печень не успевает вывести накопившуюся молочную кислоту (лактат). Повышение ее уровня в крови может привести к лактатацидозу – тяжелейшему жизнеугрожающему состоянию, при котором нарушается работа ферментов, сосудов и головного мозга, человек может впасть в кому и умереть.
Что касается альтернативных методов при наличии противопоказаний, то если у пациента аллергия на йодсодержащий контрастный препарат (используемый при КТ), ему можно провести МРТ, где применяются препараты на основе гадолиния. Если же у пациента тяжелая почечная недостаточность и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 30 мл/мин, введение любого контраста противопоказано при отсутствии гемодиализа. В таких случаях исследование проводят без внутривенного контрастирования, в ряде случаев по расширенным протоколам, либо заменяют его на УЗИ.
Стоит ли опасаться лучевой нагрузки при проведении КТ и кому такие исследования противопоказаны?
Главный способ минимизировать нагрузку – избегать необоснованных исследований. Например, при повторном контрольном КТ через 2–3 месяца после выявления опухолевой патологии в большинстве случаев нет необходимости делать многофазное исследование (в нативную, артериальную, венозную и отсроченную фазы) – достаточно одной венозной фазы, что сокращает дозу облучения в 3 раза без потери информации.
Годовая норма лучевой нагрузки для взрослого человека в год составляет 1 мЗв, плюс естественный радиационный фон еще 2–3 мЗв. Годовая лучевая нагрузка до 20 мЗв все еще считается безопасной, и даже 100 мЗв не несут критических угроз. Опасаться отсроченных рисков (риск возникновения вторичных опухолей через 5–15 лет составляет 1–2%) стоит лишь при суммарных нагрузках около 500 мЗв в год (например, при частых повторных КТ с внутривенным контрастированием, ПЭТ-КТ или при лучевой терапии). Тем не менее, каждый миллизиверт должен быть обоснован.
Рентгеновские исследования стараются полностью исключать у маленьких детей и беременных женщин. Особенно опасен первый триместр (2–8 недели беременности), когда закладываются органы плода: облучение может привести к гибели плода, микроцефалии, деформациям конечностей и порокам развития органов. Доза более 50 мЗв зачастую приводит к тератогенному эффекту.
Что делать, если в заключении написано «подозрительный очаг»? И как правильно хранить снимки?
Преждевременно тревожиться не стоит. Формулировка «подозрительный очаг» означает лишь то, что врач не может сразу однозначно определить природу образования (доброкачественная она или злокачественная), поэтому за ним нужно понаблюдать в динамике через 2–3 месяца.
Если случай сложный, решение принимает консилиум врачей. Например, в нашем онкологическом центре еженедельно проводятся мультидисциплинарные консилиумы по различным нозологиям (опухолям печени, легких и пр.), на которых узкопрофильные специалисты — хирурги, врачи-онкологи (химиотерапевты), радиотерапевты, рентгенологи и врачи-патологоанатомы — принимают коллегиальное решение по наиболее сложным клиническим ситуациям.
Свои снимки пациентам важно сохранять в личном архиве. Записывать их лучше на стандартный CD-диск без царапин или использовать флэш-карты, выданные в медицинских учреждениях. Использовать личные USB-накопители в клиниках не рекомендуется, чтобы не занести вирусы на рабочие станции врачей.
Зависит ли качество снимков от томографа?
Базовыми аппаратами считаются 16-срезовые КТ и МРТ с напряженность магнитного поля 1,5Т. В ведущих учреждениях, таких как НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, также эксплуатируются и более современные аппараты -128-срезовые КТ и 3Т МРТ, позволяющие выявлять мельчайшие очаги до 1 мм. Однако определяющим фактором является не только техническое оснащение, но и квалификация специалиста, а также корректность выполнения и интерпретации исследования.
Помогает ли врачам искусственный интеллект?
В России зарегистрировано уже более 50 медицинских изделий с технологиями ИИ. ИИ помогает за секунды посчитать очаги в легких, сравнить их динамику, уточнить выраженность кальциноза в стенках сосудов и выявить переломы костей. В НМИЦ Блохина разрабатываются собственные ИИ-продукты – системы поддержки принятия врачебных решений, в частности для диагностики опухолей печени, почек и яичников (органов, где биопсия обычно не проводится или сопряжена с риском), что может облегчить работу врачей, особенно в регионах. При этом ИИ – лишь помощник: алгоритмы могут давать ошибки, поэтому окончательное заключение всегда делает врач.
