Почему патоморфологи любят говорить о своих ошибках, из-за чего скептики предрекают скорую гибель классической патоморфологии и что за клоны применяются в онкоиммунотерапии? Сегодня мы говорим с заведующей отделом морфологической и молекулярно-генетической диагностики опухолей НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, д.м.н., профессором Верой Делекторской. В сентябре этого года на Международном форуме «Инновационная онкология» она станет председателем сессии «Новое в морфологической и молекулярно-генетической диагностике опухолей».
– Вера Владимировна, каким путём сегодня идёт развитие патоморфологии?
– Путём накопления знаний и расширения диагностических возможностей. Знания идут вглубь – каждый тип опухоли обогащается новой молекулярной информацией. Это расширяет наше поле деятельности в значительной степени. Появляются новые иммуногистохимические маркёры, которые используются для диагностики – для определения гистогенеза, природы и типа опухоли. Также для других целей, например, для определения предполагаемой локализации новообразования, когда мы имеем дело с метастазами без выявленного первичного очага. Для этой цели на сегодняшний день существует достаточно широкая панель иммуногистохимических маркёров. Кроме того, все активнее внедряются маркёры прогноза, что тоже немаловажно.
– Что это за маркёры?
– Это маркёры, которые определяются иммуногистохимическими и молекулярно-генетическими методами, и предсказывают агрессивность течения и прогноз заболевания, тем самым давая ценную информацию для определения тактики ведения пациента. Ещё одно направление, которое сейчас активно развивается – маркёры лекарственной чувствительности, определяющие эффективность лечения различных типов опухолей. Большому числу пациентов химиотерапевты уже не назначают лечение, пока не получат от нас информацию о наличии или отсутствии экспрессии определенных молекулярных маркеров. Ряд маркеров являются мишенями для назначения, так называемых, молекулярно-направленных или «таргетных» препаратов. Эти таргетные мишени (белки, рецепторы, гены) также можно выявлять иммуногистохимическими и молекулярно-генетическими методами. Причем их число при разных типах опухолей постоянно увеличивается, например, уже известные EGFR, ALK, HER2/neu и совсем новые, такие как NTRK.
– В этом ряду и онкоиммунотерапия – еще одно новейшее направление лекарственного лечения опухолей?
– Да, и для этой цели при целом ряде нозологий определяется экспрессия белка PD-L1, причём, существует разные клоны этого маркера, которые следует выявлять не только в зависимости от локализации и типа опухоли, но и учитывая какой лекарственный препарат, так называемый ингибитор контрольных точек, используется в терапии заболевания. Проще говоря, в первую очередь нужно понять – будет эффективно лекарство, или нет? Это новое, очень интересное направление. Прогностические и предиктивные маркёры используют при целом ряде онкологических заболеваний: немелкоклеточном раке лёгкого, раке молочной железы, уротелиальном раке, меланоме и других. Причем, наряду с иммуногистохимическими исследованиями, расширяются возможности молекулярно-генетических методов. Молекулярная патология вообще очень активно развивается, и я думаю, это одно из наиболее перспективных направлений, определяющих будущее развитие нашей специальности.
– Похоже, такая специализация, как морфолог общего профиля, скоро уйдёт в прошлое.
– Действительно, сейчас морфологу, при всей важности базового образования, трудно оставаться специалистом общего профиля. Необходимость специализации связана с поистине огромной и постоянно обновляемой информацией, которая используется в диагностике опухолей каждой конкретной локализации. Какую область ни назови – опухоли почки, кожи, головного мозга, мягких тканей, костей – всё это сложнейшие разделы морфологии, требующие очень глубоких знаний как гистологии, так и иммуногистохимических особенностей, молекулярно-генетических нарушений. Поэтому специализацию в конкретной области морфологической диагностики опухолей можно назвать еще одной тенденцией времени, особенно это важно в центрах федерального уровня, как наш, куда стекаются самые сложные случаи.
– Стремительно меняются и технические возможности, пришедшие на службу патоморфологам?
– Безусловно, это тоже современная тенденция в развитии морфологии. Мы имеем возможность сканировать препараты и на экране компьютера анализировать не просто статическую фотографию, а практически «живое» изображение, исследовать любой участок препарата с разным увеличением, практически как при работе с микроскопом. Сейчас уже есть цифровые патоморфологические лаборатории, которые вместо микроскопа используют экран компьютера. И это даёт широкие возможности для общения, обмена мнениями. Развивается телемедицина: нам присылают сканы препаратов отовсюду. Благодаря новым техническим возможностям мы проводим консультации сложных случаев и патоморфологи в отдалённых регионах получают заключения экспертов федерального центра. Кроме того, это открывает огромные возможности для разнообразных обучающих программ.
– Что-то вроде курсов повышения квалификации?
– Да, что-то похожее. Например, одна из таких цифровых программ, в которой я участвовала в качестве модератора, была посвящена нейроэндокринным опухолям, которые достаточно сложны для анализа и вызывают много вопросов. Мы загружали клиническую информацию и отсканированные изображения гистологических препаратов интересных, сложных и нетипичных случаев. На мероприятие, которое длилось больше недели, могли зарегистрироваться любые участники – как морфологи, так и другие специалисты. Было более тысячи подключений – начиная от стран Балтии, заканчивая Сахалином и Камчаткой, и даже несколько иностранных морфологов подключалось, хирурги заглядывали. Все смотрели гистологические препараты, высказывали свои мнения, участвовали в дискуссии, запрашивали дополнительную информацию. Через несколько дней добавлялись иммуногистохимические препараты и обсуждался окончательный диагноз. Это было очень интересно: и обучение, и общение, и споры, и интересные дискуссии. Это тоже один из путей, которым идёт и развивается современная морфология. Интересно также, что некоторые параметры начинают оценивать нейросети. Это, конечно, ещё не так широко распространено, но тем не менее начинает внедряться и от этого никуда не деться. Ведутся даже разговоры об искусственном интеллекте, который сможет анализировать определённые морфологические параметры.
– О чём морфологи спорят?
– Возьмём, к примеру, мелкокруглоклеточные опухоли. Это целая группа новообразований примерно с одинаковой морфологией, но разным гистогенезом. Кому-то кажется, что эта опухоль больше похожа на эпителиальную, кому-то на мезенхимальную, кто-то считает – нет, это лимфопролиферативное заболевание, потому что все они имеют очень сходную гистологическую структуру. Потом мы начинаем добавлять иммуногистохимические маркёры, какие-то мнения отпадают, какие-то становятся доминирующими, и так пытаемся дойти до сути проблемы. Есть сложные разделы, которые традиционно вызывают интерес: предопухолевые процессы или, например, опухоли мягких тканей, которые очень разнообразны и постоянно дополняются новыми молекулярными данными и даже новыми типами новообразований.
– Получается, патоморфологи находятся в постоянном поиске? Конгрессы проходят в жарких спорах.
– Мне, например, очень нравятся секции, которые посвящены разбору нетипичных ситуаций и диагностических ошибок. Причём, все с удовольствием обсуждают проблемные вопросы, в том числе ошибки. В качестве примера приведу рассказ одного из экспертов с мировым именем, международного класса, который получил предложение выступить с докладом на Европейском съезде патологов, самом престижном международное мероприятие в нашей специальности. Ответ был – да, конечно, с удовольствием. Однако предложили необычную тему: не могли бы вы продемонстрировать несколько клинических наблюдений, в которых вы поставили ошибочный диагноз? После минуты размышления ответ был положительным с дополнительным вопросом – а много ли надо таких наблюдений? Доклад был фантастически интересным. Конечно, наши знания еще не совершенны и бывают очень сложные ситуации, когда ошибки связаны с объективными причинами. Некоторые ошибки морфолога не имеют серьёзных последствий, но бывают такие, которые действительно приводят к неправильному лечению и носят фатальный характер. И вот разбор именно таких случаев, вызывает огромный интерес, прибавляет опыт и знания.
– Недаром о патоморфологии говорят, как об основополагающей дисциплине в диагностике злокачественных новообразований!
– Однако раздаются голоса, что классическая морфология сейчас уходит на второй план и со временем она будет вовсе не нужна. Настолько быстро развиваются молекулярные исследования: определяются генетические нарушения, транслокации генов, драйверные мутации, выполняется полногеномное секвенирование. На основании этой информации назначается лечение и уже не так важно с каким морфологическим типом опухоли мы имеем дело. Важна ли в такой ситуации гистологическая картина и классическая морфология? Может быть можно ограничиться определением драйверных мутаций. Клиницисту будет ясно, как лечить опухоль, а как она называется и что по сути из себя представляет – уже не важно?
– Ваши аргументы, что вы на это отвечаете?
– Я считаю, что это очень сильное преувеличение. Как правило, с течением времени восторги и огромные ожидания по поводу новых открытий сменяет более рациональный подход, и в конце концов остается главное и всё встает на свое место. Потому что без основы, без классической патоморфологии онкологи никогда не смогут обойтись. Она даёт направление для исследований, развития, прогресса. Чтобы двигаться вперед, нужно отталкиваться от классической основы, базиса, которым и является морфология. Всё равно хирургам нужны (и всегда будут нужны) наши диагнозы, и не только хирургам, но также химиотерапевтам и другим специалистам нужны точные морфологические диагнозы. Со временем каждый метод займёт своё место и рационально дополнит и расширит возможности морфологии.
– Тому уже есть немало примеров на вашей памяти?
– Конечно. Например, в 80-90-е годы очень большое внимание уделялось электронной микроскопии, все сложные случаи требовали ультраструктурного анализа. Но со временем появилась иммуногистохимия, и электронная микроскопия значительно уменьшила свою практическую значимость и сейчас более важна для научных исследований. Потому что иммуногистохимия, это более специфичный, более простой, быстрый и дешёвый метод. В настоящее время уточняющая диагностика опухолей проводится, в основном, с помощью иммуногистохимических исследований. Конечно, какие-то моменты вытеснит или заменит и молекулярная патология. Но при этом классическая морфология и иммуногистохимия никуда не исчезнут и останутся основой диагностики.
– А основным инструментарием в руках патоморфологов, как и полвека назад, остаётся всё тот же светооптический микроскоп, он главное орудие?
– Совершенно верно, если говорить о практической диагностике. Конечно, сейчас существуют разные типы оптической микроскопии, но в основном для научных исследований. Например, конфокальные микроскопы обладают более широкими возможностями по сравнению с классическими световыми микроскопами. Изменилось качество оптики, конечно в лучшую сторону, появились цифровые возможности, морфометрия, возможность моментально получать снимки высокого качества, которые можно демонстрировать на огромном экране. В разы увеличилась эргономичность – всё очень удобно и управляется одной кнопкой, но по сути это всё те же окуляр и объектив. Проверенный временем светооптический микроскоп остаётся нашим основным инструментом.
