НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина - Новости
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
+7 (499) 324-24-24 - c 8:30 до 17:15
English Russian
/ Валерий Бредер: «Фактически в онкогепатологии сейчас происходит революция»
Обновлено: 09.03.2021

Валерий Бредер: «Фактически в онкогепатологии сейчас происходит революция»

9 марта 2021

В канун 2021 года в России родилась некоммерческая организация «Междисциплинарное общество специалистов по опухолям печени». Чем это вызвано и что это даст в лечении одного из сложнейших онкологических заболеваний – рака печени? Наш собеседник, один из инициаторов создания общества – ведущий научный сотрудник химиотерапевтического отделения N17 НИИ клинической онкологии Онкоцентра, д.м.н. Валерий Бредер.

– Почему возникла необходимость создания такого общества, и какие специалисты в нём объединятся?

– По сути, создание этого общества – логическое развитие той деятельности, которая шла у нас в Онкоцентре на протяжении последних 10-ти лет. У нас есть свой мультидисциплинарный совет – центр компетенции, который объединяет специалистов нашего НИИ клинической онкологии. Это хирурги-гепатологи, эксперты в области рентгенологической и морфологической диагностики, химиотерапевты, интервенционные радиологи, которые занимаются интервенционным воздействием на опухоли печени. Мы выросли из этого междисциплинарного взаимодействия и поэтому объединяемся с трансплантологами, гастроэнтерологами и инфекционистами. Лечение рака печени – это всегда многосторонний подход, он предполагает необходимость объединения.

– Это настолько сложная область лечения, что нужны врачи стольких специальностей?

– Да, увы, это так, в этом уникальность опухолей печени. Как правило, они развиваются на фоновой патологии печени – вирусных гепатитах, циррозе, и нам здесь без современных знаний не обойтись.

– Задачи, которые ставит перед собой общество, не ограничиваются только клинической практикой?

– Совершенно верно – это и образовательная, просветительская, научная деятельность. На платформе такого междисциплинарного взаимодействия мы собираемся проводить свои исследования, которые можно представить на суд научной общественности.

– Трансплантация при раке печени – один из вариантов лечения. Как мы решаем проблему отсутствия трансплантационных технологий у нас, в Онкоцентре Блохина, когда лечим пациентов с опухолями печени?

– У нас очень прочные связи с коллегами-трансплантологами. Неформальные взаимодействия в интересах наших пациентов с трансплантологическими центрами мы развиваем давно. Теперь, с образованием Междисциплинарного общества специалистов по опухолям печени, они приобретут более чёткие, детально прописанные формы.

– Когда у нас есть пациент, нуждающийся в трансплантации, мы отправляем его к тем специалистам, которым доверяем?

– Мы отправляем пациента с результатами обследований на консультацию к трансплантологам, чтобы оценить перспективы трансплантации. И наоборот –трансплантологи присылают нам пациентов, которых они собираются трансплантировать, для того, чтобы мы могли провести подготовительное лечение – онкологический этап, противоопухолевую терапию, до момента, когда эта трансплантация может быть выполнена. Трансплантация – не сиюминутное дело. Тот пациент, которому запланирована трансплантация, как метод лечения опухоли печени, в первую очередь попадает в так называемый лист ожидания. Очерёдность определяется в первую очередь медицинскими показаниями – для этого есть свои шкалы, свои категории. Побыстрее сделать, увы, нельзя. И пока пациент ждёт трансплантацию, нужно контролировать тот опухолевый процесс, который у него есть.

– Правильно ли я понимаю – гастроэнтерологи сопровождают пациента на протяжении всего периода противоопухолевого лечения, корректируют диетические рекомендации, назначают сопроводительную терапию?

– Их задача гораздо шире. Наши пациенты не появляются из ниоткуда – у них, как правило, есть история лечения и наблюдения гепатита, цирроза, история противовирусной терапии. Именно эти люди – наши потенциальные пациенты. И только гастроэнтерологи могут вовремя заметить озлокачествление цирроза, например.

– Цирроз, это что-то типа доброкачественной опухоли?

– Нет, цирроз – это не доброкачественная опухоль. Любое воспаление сопровождается некоторым повреждением. На месте поврежденной ткани возникает фиброз. Для печени крайняя его стадия – цирроз.

– Суперфиброз?

– Абсолютно верно.

– И тогда печень теряет способность выполнять свои функции?

– Да, потому что фиброз сам по себе задавливает нормальные печёночные клетки, и они со временем могут погибнуть или перестают выполнять свою функцию, их просто становится слишком мало. Гепатологическая поддержка очень важна для таких пациентов, и она, в первую очередь, направлена на профилактику и лечение осложнений цирроза печени.

– Участие гастроэнтеролога в жизни и судьбе пациента, который уже заболел раком, понятна. А для чего здесь нужны инфекционисты, ведь, казалось бы, своё «чёрное дело» вирусная инфекция уже сделала?

– Всё не так очевидно. У пациента с хроническим вирусным гепатитом С, у которого уже есть цирроз, функция печени пока компенсирована – не очень большие запасы, но определённые ресурсы у него есть. И основным драйвером, основным моментом, предполагающим ухудшение стадии цирроза, является, в первую очередь, вирусный гепатит. Потому перед нами может стать задача коррекции, современного противовирусного лечения гепатита С. Назначение специфической противовирусной терапии находится как раз в руках инфекционистов и гастроэнтерологов.

– Получается, специфическая противовирусная терапия продолжается на фоне противоопухолевого лечения?

– Да, несомненно. Для гепатита В – это хроническое лечение, постоянное применение лекарственных препаратов. Причём, лишь в последние годы в нашем профессиональном сообществе появилось понимание того, насколько необходимо лечить хронический вирусный гепатит В. Раньше к нему относились достаточно просто – нет проблем с печенью, и лечить не надо. Сейчас все международные рекомендации сводятся к тому, что лечить надо. Это отдаляет стадию развития некомпенсированного цирроза, когда сделать что-то уже поздно.

– Разве наличие гепатита В гарантированно приводит к циррозу?

– Не гарантированно. Но, если гепатита В развился у 30-летнего пациента, у него будет время дожить до цирроза. В принципе, среднее время формирования цирроза – порядка 20 лет. Плюс к этому ещё один фактор – вирусный гепатит В, более «злая» ДНК-инфекция с точки зрения вероятности процессов озлокачествления. На фоне вирусного гепатита В рак печени может развиться и без достижения стадии цирроза. Достаточно быстро – это 10-15 лет. Даже цирроз не успевает сформироваться, это параллельные процессы. Причем, исчезновение вируса из крови отнюдь не означает элиминации риска развития рака печени, потому что вирус может оставаться в печеночных клетках.

– Вернёмся к азам. Т.е. рак печени – ни с того, ни с сего, как тот самый кирпич, никому на голову не падает?

– Падает. Но крайне редко. Анализируя историю больного раком печени, мы практически всегда находим факторы, повреждающие функцию печени. Инфекция – в первую очередь вирусные гепатиты. Главные факторы риска – хронические вирусные гепатиты В и С.

– А другие «провокаторы»?

– Это невирусные заболевания. Хронические алкогольные повреждения, метаболические нарушения, сахарный диабет, ожирение, гипертоническая болезнь как проявление метаболического синдрома. Т.е. речь идёт о нарушении углеводного обмена, липидного обмена – два основных варианта нарушений, когда страдает печень. При развитии этих нарушений в печени достаточно часто формируется воспаление – т.н. неалкогольный стеатогепатит. Есть алкогольный, а есть неалкогольный, эти понятия разделяются, хотя по патоморфологическим процессам они могут быть достаточно общими, т.е. это всё-таки повреждение печёночной клетки, которое ведёт к развитию хронического воспаления. В настоящее время где-то треть случаев того же самого цирроза и треть случаев вирусных гепатитов, это не алкогольные стеатогепатиты – невирусные поражения печени.

– Если вернуться к вирусам. Не могу не задать вопрос – как вы считаете, коронавирус может стать причиной рака печени? Если уж печень так чувствительная к вирусной нагрузке.

– Поживём, увидим. Риск малигнизации (озлокачествления) реализуется через достаточно длительный, многолетний промежуток с момента инфицирования. Сейчас мы не можем ничего сказать. Как развивается токсическое повреждение печени на фоне коронавирусной инфекции у какой-то категории больных, это надо отдельно смотреть, потому что в этой категории больных вероятнее всего могут быть, например, пациенты с метаболическим синдромом. Будет обогащение за счёт этой группы, ведь у нас нет понимания – до коронавируса это был абсолютно здоровый человек, у него была печень идеальная, здоровая или нет? И вот он перенёс коронавирусную инфекцию с исходом в хронический гепатит. Мы не можем сейчас этого сказать, хотя исключить такую возможность тоже нельзя.

– В числе «провокаторов» рака печени вы упомянули вирусный гепатит В. Но есть ещё гепатит С.

– Да, конечно. Только от гепатита В он отличается, это РНК-вирус. До последнего десятилетия вирусный гепатит С лечился с переменным успехом, были только интерфероны, которые в ряде случаев давали выздоровление. В этом десятилетии появились препараты прямого противовирусного действия – целая группа лекарственных препаратов, которые решили проблему вирусного гепатита С в принципе. Т.е. мы говорим о том, что вирусный гепатит С сейчас можно вылечить.

– А гепатит В нельзя?

– Пока нет.

– Всегда казалось, что гепатит С «злее», чем гепатит В.

– Всё быстро меняется, сейчас вирусный гепатит С можно вылечить и целые страны приняли национальные программы – например, Монголия. У них первая болезнь среди онкологических – рак печени. Потому что у них огромная заболеваемость вирусным гепатитом С, и теперь у них принята национальная программа по эрадикации, т.е. по уничтожению вирусного гепатита С в монгольской популяции. Государственная программа, под которую покупаются лекарственные препараты, проводится противовирусное лечение – причём, это достаточно короткие курсы. Таблетки, переносятся хорошо, дают в подавляющем большинстве случаев стойкий эффект. Совершенно очевидно, что лечение уменьшает вероятность и замедляет развитие цирроза, и соответственно, уменьшат вероятность развития рака печени. Но увы, полностью её не элиминирует.

– Похоже, в области рака печени сейчас много достижений. Это действительно активно развивающаяся область онкологической науки?

– Фактически революция в онкогепатологии сейчас происходит: у нас много противоопухолевых лекарственных препаратов появилось буквально за последние 5 лет. Ещё каких-то 5 лет назад был один препарат, теперь у нас их десять.

– Это всё разные препараты, или варианты на основе одного действующего вещества?

– Это именно разные препараты, с разными механизмами действия, с разной эффективностью. Препараты, которые позволяют планировать первую, вторую, третью линии лечения, иммунотерапию, антиангиогенную, таргетную терапию. Продолжительная хронизация болезни, она и предполагает необходимость взаимодействия со многими специалистами.

– Все препараты воспринимаются тяжело?

– Не все. Начинали мы с довольно тяжёлых лекарств. Надо понимать, что печень – особенно печень больная, с цирротическими изменениями, с трудом перерабатывает лекарственные препараты, которые не составляют проблем для пациента со здоровой печенью. Это всегда сложнее, и поэтому классическая цитотоксическая химиотерапия у этой категории больных почти не используется. Она даёт мало объективных эффектов и плохо переносится. Иногда вообще не переносится, и тогда она не рассматривается, как метод. Поэтому пошли по пути поиска таргетных препаратов, которые действуют на несколько потенциальных звеньев развития опухолевого процесса. Сейчас используем так называемые мультикиназные ингибиторы. Это таблетки, увы, не селективные, имеют много побочных эффектов и у нас нет факторов, которые позволяли бы прогнозировать большую токсичность или большую эффективность. Но из «клиники» знаем определенную зависимость – чем хуже пациент переносит лечение, чем больше осложнений, тем, скорее всего, лечение будет эффективней.

– Интересное наблюдение!

– Да. Это очень непростая история и лечение пациенту, которому оно было начато, проводится, пока есть эффект или до непереносимой токсичности. За исключением пока редких случаев, когда мы имеем очень хороший эффект. Например, есть случаи, когда пациенту проводится активная лекарственная терапия, мы получаем прекрасный эффект, потом наступает этап хирургического вмешательства, который ранее даже не рассматривался, или трансплантация, и пациент благополучно живёт ещё столько, сколько судьба отвела, уже безо всякого лечения. Но самая главная проблема в том, что рак печени чаще всего выявляется достаточно поздно.

– Почему это происходит? Потому что не болит?

– Не болит. Очень долго, медленно растёт. Незаметно. Потому что, надо признать, у нас нет системы наблюдения за этими пациентами. Система здравоохранения не стимулирует докторов к активному наблюдению больных. Тем, кто заболели в конце двухтысячных годов, сказали: «У вас всё в порядке, печень работает», они успокоились, забыли и не возвращаются к докторам. Понимаете, если в японской популяции 40% рака печени выявляется на очень ранней стадии, то у нас это 5%!

– За счёт скрининговых программ или просто японцы – такой народ бдительный?

– У них национальные программы скрининга рака желудка, рака печени. Они реально оценивают риски, т.е. государство тратит достаточно денег именно на ранних этапах, потому что одно дело – вылечить пациента с помощью хирургического метода или трансплантации и закрыть вопрос. Получив при этом социально активного члена общества, ведь люди у них живут долго. Другое дело – довести процесс до того, когда мы выявляем уже стадию некомпенсированного цирроза, когда печень уже с трудом работает, даже в случае небольшой опухоли. А если большая – вообще беда, часто мы уже сделать ничего не можем. И пациент погибает. Молодой. Какие здесь социальные и экономические потери!

– Одна из задач вашего общества – либо повысить бдительность, либо внедрить национальную программу? Или вы собираетесь с двух сторон заходить?

– Мы собираемся это делать с разных сторон. Может быть, это выглядит очень амбициозно. Наша задача – именно координация. Потому что увы, гастроэнтерологи и инфекционисты достаточно долго были предоставлены сами себе и надо понимать, что даже профессионал - инфекционист может быть совершенно не в курсе достижений онкологии. Он получил образование 10-20 лет назад, были курсы специализации, но у него не было времени с этим подробно ознакомиться. Ещё есть элемент такого… пассивного отношения к этой категории больных – с циррозами. Куда направлять пациентов, и зачем, если ничего сделать уже нельзя…. А теперь возможности онкогепатологии значительно расширились. И здесь нужно активное наблюдение, в первую очередь, за группами риска. Здесь нужно мотивировать людей заниматься своим здоровьем. А врачей мотивировать искать возможные, потенциальные вероятности обнаружения рака. Каждый год для больного с циррозом увеличивает риск появления в его печени рака на 3-7%. Соответственно, когда речь идёт о пятилетнем наблюдении, через 5 лет у него вероятность обнаружения 20-35%. И хорошо, если он будет на ранней стадии выявлен, прекрасно, мы можем использовать методы радикального лечения, включая трансплантацию.

– Это всё равно дешевле, чем его вести на дорогостоящих препаратах?

– Во-первых, эффективнее – мы его можем вылечить. На ранней стадии болезни возможно радикальное удаление опухоли путем резекции печени, аблации или трансплантации печени. Да, после трансплантации он будет получать дополнительную иммуносупрессивную терапию, но он будет активным членом общества. Во всём мире трансплантация принята экономически целесообразной для пациентов, которых можно вылечить. И даже уменьшить вероятность прогрессирования болезни и продлить жизнь пациентам – тоже очень важный момент. Другое дело, что есть дефицит органов, это отдельная история. И опять-таки, это прямая связка трансплантологов с гастроэнтерологами, с онкологами, с инфекционистами.

– Вы создаёте некое коммуникационное пространство для специалистов разных профилей и только за счёт этого повысится выявляемость на ранних стадиях?

– Выявляемость, своевременность лечения. Потому что, например, выявили какую-то маленькую опухоль в печени, где-нибудь, скажем, в Перми. Кстати, там очень хорошая гепатологическая школа. Но у них не очень развит какой-то другой сегмент или пациенту не объяснили. Мы пытаемся понять – где и какие есть ресурсы. Пытаемся донести в том числе и до пациентов – что можно сделать. У меня есть пациенты, которые сами выявляли у себя гепатит С, сами себе назначали противовирусную терапию и вылечились. Вот пример – пациент из Ростова-на-Дону, мужчина в возрасте около 50-ти лет, сам пошёл в частную лабораторию, сдал анализы, узнал о диагнозе, пошёл к инфекционистам, те говорят: «Мы не знаем, вот есть дорогостоящее лекарство, государство им не обеспечивает». Но он грамотный человек, открыл интернет, оценил нынешнее состояние проблемы, нашёл специалиста, который ему сказал – вот так надо, он пошёл, купил препараты. Вылечил гепатит С и продолжал наблюдать. И через год он выявляет у себя маленький рак печени. Он сам находит центр трансплантации, приезжает в Москву, прописывается здесь, попадает к нам на консультацию, мы ему до трансплантации проводим интервенционное вмешательство, он благополучно трансплантируется и уезжает здоровым. Это была полностью его инициатива. Мы с ним переписываемся, сейчас у него всё в порядке.

– Ему выявили маленькую опухоль? Она маленькая, но всю печень удалили?

– А так и нужно. Особенность лечения трансплантации печени при раке печени в том, что её можно делать при раннем раке, при позднем раке делать просто поздно.

– Почему?

– Увы, здесь чисто арифметическая логика не работает. Чем больше опухоль, тем она «злее», тем она гораздо разнообразнее в своих проявлениях. И с высокой вероятностью уже есть клетки, которые вышли в сосудистое русло и находятся вне печени, мы их просто не видим. Т.е. исследования ещё конца 90-х годов показали, что трансплантация имеет смысл для получения 5-летней выживаемости больных с маленькими опухолями в печени. 5-летняя выживаемость достигается именно для правильно подобранных больных – 80-90% из них были без признаков болезни. Есть т.н. миланские критерии трансплантации, которые кажутся очень арифметическими – один узел максимального размера до 5 см или не более 3-х узлов с максимальным размером наибольшего до 3-х см. Именно в этой группе получаются самые хорошие результаты. А любое отклонение выше этих показателей сразу ведёт к ухудшению отдалённых результатов. Пересаживать печень больному, у которого она полностью поражена, не имеет никакого смысла абсолютно, т.к. болезнь через 3-4 месяца после этой операции вернётся.

– Какие ещё вы видите точки роста в области онкогепатологии? Какие открытия или возможности нас ждут?

– Рак печени действительно очень разнообразен. И он разнообразен и в молекулярных нарушениях, которые выявляются в виде опухолей. Достаточно давно идёт работа, чтобы понять – так что же является ключевыми звеньями в той поломке, ведущей к необратимому течению злокачественного процесса? Идёт активная работа в попытке найти группу пациентов, которая подходит под тот вариант лечения, и не подходит под другой вариант лечения. Сейчас у нас есть таргетная терапия, антиангиогенная терапия, имунная терапия.

– Что такое антиангиогенная терапия?

– У опухолей печени очень высокая степень васкуляризации, т.е. в них много сосудов. Для их развития требуется большое количество сосудов. И антиангиогенные препараты, которые блокируют образование новых сосудов, могут давать хороший противоопухолевый эффект.

– Они как-бы обесточивают опухоль?

– Приблизительно так, хотя, конечно, всё сложнее.

– Какие исследования нужно проводить, чтобы мониторить своё состояние?   Достаточно ли сделать УЗИ раз в год?

– Понимаете, УЗИ, это хорошая история. Но его надо делать качественно, не за 10 минут в общей очереди. У доктора должна быть возможность спокойно всё посмотреть. В общем, УЗИ – хорошая вещь, но оно ни от чего не защищает. Всё-таки мы говорим о целесообразности планового наблюдения, обследования того же самого УЗИ для пациентов из группы риска. С диагнозом цирроз надо регулярно делать УЗИ, не раз в год, а чаще. За находками, которые могут быть на фоне цирроза, надо отдельно наблюдать. Понадобится КТ, МРТ, лабораторные анализы. Те же самые наши японские коллеги используют целый комплекс мероприятий в группе риска, потому что там экономическая целесообразность вложений государства очевидна. А наша система оказания медпомощи в этом сегменте не предполагает дополнительного финансирования многолетнего регулярного обследования пациентов.

– Спасение утопающих…

– Да, увы. И нет простого теста, который по анализу крови позволил бы сказать – у вас есть риск развития рака печени. Разработки идут, учёные пытаются, ищут, и мы в этом участвуем, но сказать, что у нас есть готовые решения – нет.

– Что бы вы посоветовали нашим читателям для профилактики рака печени и его раннего выявления? Что нужно делать, чтобы не попасть в группу риска и что нужно делать, чтобы обнаружить рак печени на том периоде, когда ты ещё попадаешь в миланские критерии?

– Вопросу профилактики как таковой, посвящены многолетние разговоры всего научного сообщества, которые, увы, ни к чему не приводят. Единственным способом профилактики можно принять попытку убрать повреждающие факторы. Например – не надо пить.

– Вообще?

– Если на следующий день после того, как вы выпили бокал вина, вы сдадите биохимический анализ крови, то увидите следы того, что часть ваших печёночных клеток погибла. Об этом расскажут показатели АЛТ и АСТ – ферменты цитолиза. Цитолиз, это процесс разрушения печёночной клетки. Вот раз – и не пережила она этого бокала. У кого-то печень более крепкая, у кого-то – менее крепкая. Поэтому самый простой способ профилактики – не травить печень. Бросать курить. Курение – известный фактор, который увеличивает вероятность нарушения в передаче генетического аппарата от клетки к клетке при её нормальном делении. Это известный канцероген и не только для рака лёгкого. И риск развития рака печени у курящих на 70% выше, чем у тех, кто не курит.

– А ещё здоровый образ жизни, о нём любят напоминать врачи, но мы привыкли пропускать этот совет мимо ушей, да?

– Да. Архиважно – здоровый образ жизни. Избыточный вес, высокое артериальное давление, сахарный диабет, низкая физическая активность – вот собственно говоря, те самые враги, с которыми надо бороться. При определённых усилиях, даже если суждено случиться чему-то, вероятность того, что случится раньше, существенно ниже. Человек просто подарит себе время - годы нормальной жизни. Если есть вирусный гепатит, его надо лечить. Его можно вылечить. И чем раньше он будет излечен, тем лучше.

загрузка карты...

Контакты

Фактический адрес:
115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 23
Единая справочная служба
8 (499) 324-24-24
Справочная служба Детского института
8 (499) 323-56-22