Робот, появившийся в Онкоцентре около полугода назад, успешно применяется нашими специалистами при операциях по поводу опухолей мочеполовой системы на почке, на предстательной железе и на органах грудной полости. Оперативные вмешательства умная техника выполняет через малоинвазивные проколы. С начала февраля робот-ассистированные операции начали осваивать и в колопроктологическом отделении. Что это даёт врачам, а главное – пациентам? Об этом мы говорим с заведующим колопроктологическим отделением, к.м.н. Заманом Мамедли.
– С чего началось знакомство с роботом?
– Сейчас идёт освоение операций при колоректальном раке, в основном на прямой кишке. Потому что роботы позволяют нам выполнять более качественные, более радикальные операции в этой сложной зоне – узком пространстве, ограниченном костными структурами.
– Если посмотреть с точки зрения пациента: вот мне предлагают робот-ассистированную операцию, в чём преимущество для меня?
– При лапароскопической хирургии мы работаем прямыми инструментами, роботические инструменты обладают большей степенью гибкости, они могут изгибаться под любым углом, и мы можем выполнять манипуляции с изгибом инструмента в ту или иную сторону, как нам удобно. Можем подвести камеру ближе к зоне операции. И более точно работать, прецизионно выделяя и сохраняя важные нервные структуры. В этом преимущество.
– Пациент быстрее восстанавливается после робот-ассистированной операции?
– Нет, восстановление при роботической хирургии и при лапароскопической хирургии одинаковое. Проколы и там и там одинаковые. Суть в том, что улучшается качество самой хирургии. Радикализм хирургии выше, больше возможность выполнить более качественную резекцию, сохранить структуры, потому что они визуализируются лучше, мы хорошо видим, что оперируем. Можем подойти ближе к прямой кишке, ближе к анальному каналу, там очень узкое пространство, параскопом туда зайти достаточно сложно. Прямыми инструментами это всё тоже делается, но с роботом появляется больший комфорт для хирурга и большая точность для пациента.
– Расскажите о ваших ощущениях. Одно дело, когда ты руками чувствуешь инструмент, и соответственно, ткань пациента. Мозг определённым образом реагирует. Другое дело, когда ты управляешь по сути дела, игровым джойстиком.
– Мы уже восемь лет оперируем лапароскопическим методом, там тоже нет той тактильной чувствительности, к которой мы привыкли в открытой хирургии. Мы точно также держим в руках инструмент, кончик которого на расстоянии 30 см от нас. т.е., тактильных ощущений в прямом понимании у нас уже давно нет.
– Но ведь инструментом вы чувствуете ткань, во что-то упираетесь?
– Да, но современная хирургия онкологических заболеваний не про то, как хирург держит опухоль и тащит её влево или вправо. Это хирургия «no touch surgery», когда мы стараемся не касаться самой опухоли, её тканей, а выделять орган в пределах анатомического слоя. Наша цель – найти правильный слой и работать в нём. Саму опухоль трогать не нужно. И визуализация этих слоёв с роботом лучше. Поражённый орган удаляется с окружающей жировой клетчаткой. Если мы говорим о прямой кишке, которая имеет слизистый слой, мышечный слой, жировой слой, окружающий мышечный слой и фасцию, покрывающий её. Фасция, это тоненькая плёнка меньше миллиметра, покрывающая органы. Наша цель – удалить орган, прямую кишку, с неповреждённой фасцией, по её краю. Заканчивая операцию, удаляем «препарат» (так хирурги называют удаленный орган, пораженный опухолью – прим. ред) , покрытый блестящей, неповреждённой фасцией.
– Получается, удалённая опухоль находится внутри этих слоёв?
– Да, и именно с помощью тех степеней свободы, которые нам даёт робот, мы можем подвести камеру, как нам удобно, изогнуть инструмент, как нам удобно. Прямая кишка, это не квадрат и не прямоугольник, она имеет изгибы неправильной геометрической формы. Повторив эти формы с помощью инструментов робота, параллельно всем этим слоям, мы можем увидеть то, что прямым взглядом не увидишь, прямым инструментом не достанешь, а с помощью робота мы можем изогнуться и зайти сзади, сбоку, с любого угла визуализировать, выделить орган максимально удобно и получить более качественный препарат, т.е. удаляемый орган, который затем отправляется на гистологическое исследование. Если он удалён с неповреждённой фасцией, риск возврата заболевания меньше.
– И всё-таки – что вы почувствовали, когда оперировали роботически?
– Во-первых, это более комфортно. Мы всегда говорим о том, как лучше пациенту, но не говорим о том, как лучше хирургу. Стоять пять часов на ногах, потом на следующей операции ещё четыре часа на ногах, это тяжело, хирурги тоже люди. И вероятность того, что к концу операции точность движений снижается, есть. Мы же не роботы. Хирург, когда оперирует на роботе, устаёт намного меньше, потому что сидит. А робот не устаёт. И может сделать любое движение. Когда мы лапароскопически оперируем, нам приходится инструменты выгибать, напрягаться, чтобы зайти в какое-то узкое пространство, которое «за углом». Робот же подводит нас за этот «угол» максимально комфортно.
– К вам в отделение приезжал профессор Гладышев из Санкт-Петербурга…
– Первые операции всегда должны проходить под патронажем человека, у которого максимальный опыт в этой области. Дмитрий Владимирович Гладышев оперирует с помощью робота уже более семи лет.
– Всякий ли человек, страдающий раком прямой кишки, может теперь получить робот-ассистированную операцию в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина?
– Любой пациент может получить такую помощь в рамках госгарантий. Но не всем пациентам с опухолью прямой кишки показана именно робот-ассистированная операция. Некоторых пациентов надо оперировать открытым методом, потому что именно так мы можем достичь максимального результата. Когда большой размер опухоли, врастающей в соседние структуры, и надо делать пластику сосудов, пластику мочеточника, чаще всего без открытого доступа не обойтись. Наша цель в первую очередь – хороший онкологический результат. Если мы гарантированно больше можем получить онкологический результат именно открытым методом, а не другим, то предпочитаем его. В некоторых случаях лапароскопия имеет преимущество, потому что открытым и лапароскопическим способом мы сделаем одну и ту же качественную операцию, но после лапароскопической операции больной быстрее встанет на ноги, меньше разрезов, меньше травмы, лучше косметический эффект. Соответственно, робот, это следующая ступень, позволяющая выполнять сложные операции, особенно в узком тазу, например, и сделать их безопаснее для пациента. Решаем на консилиуме – как будет лучше для пациента.
– Т.е. уже сейчас пациенты НМИЦ онкологии имени Блохина смогут теоретически после консилиума получить робот-ассистированную операцию?
– Да, конечно, мы уже начали их делать.
– Какой прогноз, какой процент пациентов будет получать такие операции в вашем отделении?
– Всего мы делаем около тысячи операций в год. Триста операций при раке прямой кишки. Где-то 20% из них могут быть робот-ассистированными. Так что где-то 60-70 операций в год будем делать.
– В ближайшем будущем мы доживём до ситуации, когда робот-ассистированные операции будут полностью дистанционными?
– Вообще, идея применения робота Да Винчи в медицине взята из технологии НАСА. Планировалось, что из космического корабля в открытый космос будет выходить не человек, а робот, который будет делать какие-то работы, чтоб человек не рисковал жизнью. Потом эту технологию стали внедрять в медицинской сфере. Изначально идея была такой: хирург находится в одной точке земного шара, а оперирует в другой. Но потом от неё отказались. Хирург должен быть рядом с пациентом, потому что он несёт за него ответственность. Если что-то пойдёт не так, хирург сможет выполнить операцию непосредственно руками, открытым доступом. Вот реальная история – хирург был в одном городе, пациент в другом. И инструмент повредил крупный сосуд, но хирург это увидел через 0,3 секунды, потому что передача сигнала идёт с небольшой задержкой.
– Доли секунды могут оказаться критичными?
– 0,3 секунды - это на самом деле много. Из крупного сосуда за это время может вытечь до 200 мл крови (1 стакан). Хирург оперирует, думая, что всё хорошо. И только через 0,3 секунды он понимает, что сосуд поврежден. А это уже случилось! После этой истории, которая закончилась осложнением, проект дистанционного оперирования был заморожен. Но скорость связи развивается очень быстро, у нас есть 5G, может быть, завтра будет 25G. Когда сигнал будет идти без задержек, медицина вернётся к дистанционным операциям. Сейчас, когда мы с роботом в одном помещении, в этом отношении всё идеально.
