Признаков злокачественности в опухоли просто не осталось: как иммунотерапия изменила план лечения пациента с III стадией рака легкого

Хайдару Мухаеву 67 лет, он живет вместе с женой в Республике Мордовия. Хайдар Шамильевич работает водителем, и в прошлом году его с коллегами отправили на ежегодный медицинский осмотр. Хайдар сдал все анализы, прошел врачей – все в норме, но на флюорографии врач увидел непонятное пятно. Тогда все и закрутилось – Хайдар Шамильевич не знал, что происходит, на вопрос “большое ли пятно?”, ему отвечали – “приличное”. Уже после КТ легких к нашему герою подошел врач, сказал – “У вас рак легкого. Вот согласие на операцию”. Хайдар Шамильевич испугался и все подписал, затем позвонил дочке в Москву, но она запротестовала – надо брать направление и ехать в Москву!”. Так наш герой оказался в Онкоцентре Блохина. «В сентябре 2022 году по месту жительства у Хайдара Шамильевича обнаружили новообразование в верхней доле правого лёгкого, тогда коллеги выполнили трансторакальную пункцию и эндобронхиальную биопсию, однако материала получено не было, – рассказывает Владимир Аргун, к.м.н., старший научный сотрудник отделения торакальной онкологии. – Такое случается, не всегда можно получить подтверждение злокачественной опухоли при биопсии с первого раза. Но большую роль в грамотной диагностике играет еще и желание добиться результата – пункция выполняется до трех раз, а повторная бронхоскопия — тоже абсолютно резонная практика». Случай Хайдара Мухаева врачи обсуждали на междисциплинарном консилиуме, где собрались и торакальные хирурги, и химиотерапевты, и радиологи. Врачи приняли решение о проведении оперативного вмешательства, но перед ним – о проведении 3 курсов предоперационной химиоиммунотерапии. «В декабре месяце я пришел на консультацию к Владимиру Аргуну. Меня удивило, насколько вежлив он был со мной – все узнал, посмотрел все выписки. Сказал, что “выполнить операцию успеем всегда, а сейчас нужно обследоваться и лечиться! ”. Я ему доверился. В итоге прошел 3 химиотерапии – курс и домой, курс и домой. Меня предупреждали, что будут побочные эффекты – небольшая температура, ломота в теле. Так и было, но я терпел и со временем все прошло. Был случай, когда после очередного курса поднялась температура – мы с супругой тогда не на шутку испугались, вдруг это ковид! Но наша доктор сразу вышла на связь, к нам приехала скорая и все обошлось». «Хайдар Мухаев обратился в наш центр с местнораспространенным опухолевым процессом IIIА стадии, – комментирует Елена Реутова, к.м.н., старший научный сотрудник химиотерапевтического отделения №17. – В подобных случаях только хирургическое лечение не дает хороших отдаленных результатов – пятилетняя выживаемость составляет примерно 30-40%. Операции часто технически сложные с профессиональной точки зрения, требуют больших усилий и навыков со стороны хирурга, а также сил на восстановление со стороны пациента, поэтому для того, чтобы эти усилия не пропали даром, мы назначаем дополнительное лекарственное лечение». Раньше специалисты по лекарственному лечению имели в арсенале предоперационного лекарственного лечения лишь химиотерапевтические препараты-цитостатики – проводили 2-4 курса, и если в последующем был эффект, тогда шли на следующий этап – хирургический. Но прибавку к пятилетней выживаемости это, к сожалению, давало небольшую. В последнее время очень активно развивается иммуноонкология. В лечении больных с диссеминированным немелкоклеточным раком легкого уже доказаны успехи применения иммунотерапевтических препаратов, они широко используются в комбинации со стандартной химиотерапией, и в качестве монотерапии. Показания к применению иммунотерапии расширяются, она стала активно применяться и при ранних стадиях НМРЛ. «Опухолевый узел в легком Хайдара Мухаева был достаточно крупный – 75 на 71 мм, перекрывал верхний долевой бронх, сегментарные бронхи вернего долевого бронха – в частности третий сегментарный бронх. По данным исследования ПЭТ/КТ этот узел накапливал достаточно вещества, чтобы с уверенностью говорить о том, что он имеет злокачественную природу, – рассказывает Владимир Меджитович. При бронхоскопии диагноз был подтвержден – плоскоклеточный рак. – В результате химиоиммунотерапии опухоль уменьшилась в два раза, до 48 на 35 мм, почти на 50% – это мы называем “частичным эффектом”». У прооперированных пациентов с III стадией рака легкого, высок риск «раннего» прогрессирования в виде появления отдаленных метастазов. Существующие методы диагностики позволяют увидеть опухоли менее одного сантиметра, однако, даже при начальных стадиях немелкоклеточного рака легкого возможно распространение отдельных опухолевых клеток в кровоток, со временем они могут реализовать свой злокачественный потенциал в виде метастазов в разных органах и тканях человека. Задача лекарственной терапии на предоперационном этапе – это не только уменьшить объем опухоли, но и предупредить распространении микрометастазов, снизить риски возврата болезни». После обследований Хайдара Шамильевича госпитализировали в торакальное отделение для проведения следующего этапа лечения – хирургического. 18 апреля нашему герою выполнили открытую верхнюю лобэктомию справа, и при морфологическом исследовании удаленного материала оказалось, что, как говорят онкологи, получен полный ответ. То есть, в результате лекарственного лечения в опухоли и регионарных лимфатических узлах больше не определяется злокачественных клеток! «Полный лечебный патоморфоз опухоли! Новообразование подверглось такому изменению, что признаков злокачественности в ней просто не осталось». «Один из вариантов оценки эффективности предоперационного лечения – это изучение патоморфоза опухоли – количества жизнеспособных опухолевых клеток в опухолевом материале, – объясняет Елена Валерьевна. – Существует такое понятие как “большой морфологический ответ” – когда в материале остается менее 10% опухолевых клеток, после проведения предоперационной химиоиммунотерапии мы видим его у 50% наших пациентов. Это уже очень хороший показатель, но в некоторых случаях, мы имеем “полный морфологический ответ”, как, например, у Хайдара Мухаева. Это показатель хорошего прогноза, который коррелирует с улучшением выживаемости. «Применение иммунотерапии в качестве предоперационного этапа существенно повлияло на результаты лечения рака легкого, – говорит доктор Реутова. Мы не видели подобных непосредственных результатов при применении только химиотерапии. У нас есть основания надеяться, что и отдаленные результаты лечения будут отличными и пациент останется в ремиссии очень надолго или даже навсегда». Послеоперационный период у Хайдара Шамильевича протекал довольно гладко. Воспаления оставшейся части легкого не произошло, остаточной полости после операции не возникло. После удаления доли легкого такое может случиться, может скапливаться жидкость, но хирургам удалось достигнуть нужного результата и легкое сразу расправилось. Для того, чтобы быстрее восстановиться, наш пациент делал дыхательную гимнастику с помощью специального спирометра, который дает возможность расправиться легочной ткани. Тяжелый физический труд ему противопоказан, ведь, можно сказать, у него нет половины легкого. Но к обычной жизни он уже вернулся. Сегодня 14-ые сутки после операции, конечно, у Хайдара есть какие-то легкие тянущие ощущения, но после открытой операции – это абсолютно нормально. «Болячки у любого бывают, терпеть можно, – с улыбкой говорит Хайдар Шамильевич. – Это не первая моя операция. Поскорее хочется увидеть свой дом, тянет меня туда сильно. Дома окончательно поправлюсь, силы сразу придут, близкие будут рядом. Пару недель передохну и на работу!» «Первый режим химиоиммунотерапии для применения на предоперационном этапе был одобрен всего год назад в США, основанием послужили результаты клинического исследования, которые показали преимущество комбинированной химиоиммунотерапии над стандартной предоперационной химиотерапией. – делится Елена Валерьевна. После 40 месяцев наблюдения в группе пациентов, получавших стандартную химиотерапию, безрецидивный промежуток после операции в первой группе составил 21 месяц, а в группе с химиоиммунотерапией – еще не достигнут. А если говорить, например, о трехлетней выживаемости, 57% пациентов, из тех, кто получал химиоиммунотерапию проходят этот период без рецидива болезни, после химиотерапии – только 40%. Мы на сегодняшний день имеем уже достаточный опыт применения подобных комбинированных режимов в рамках клинических исследований».