Правда и мифы о лимфомах
Правда ли, что неправильное питание может стать причиной лимфомы? Действительно ли успех лечения зависит от раннего выявления заболевания? Неужели мы близки к полному излечению пациентов с таким диагнозом?
На эти и другие вопросы отвечает заведующий гематологическим отделением №1 НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, д.м.н., профессор Тимур Теймуразович Валиев.
Тимур Теймуразович, статистика говорит о том, что ежегодно в России онкологическими заболеваниями впервые заболевают 4 000 - 4 500 детей. Скольким из них ставят диагноз лимфома?
Лимфомы являются третьим по распространённости злокачественным новообразованиям в детской и подростковой популяции, а у пациентов старше семнадцати лимфомы находятся на первом месте в структуре онкологической заболеваемости подросткового возраста. Поэтому в целом около 15% всех злокачественных новообразований составляют лимфомы. 6,5% — это неходжкинские лимфомы, и 7—7,5% — лимфома Ходжкина.
Чем различаются эти виды лимфом?
При лимфоме Ходжкина, поражаются преимущественное периферические лимфатические узлы и лимфатические узлы средостения. Неходжкинские лимфомы - чрезвычайно разнородная группа лимфоидных опухолей, при которой поражаются любые органы и системы. Практически нет такой системы органов, которая не могла бы быть поражена при лимфомах. Есть лимфомы орбиты, кожи, лимфомы головного мозга, лимфомы желудка, кишечника, печени, почек, костей и так далее.
Что же тогда объединяет эти заболевания в одну большую группу, которую мы называем "лимфомы"?
Происхождение. Происхождение из лимфоидной ткани.
По каким симптомам родители могут заподозрить у ребенка лимфому?
В целом симптомы неспецифичные. Повышение температуры тела, потливость, увеличение лимфатических узлов. По большому счёту, это те признаки, с которыми необходимо обратиться к педиатру. Увы, бытует мнение среди родителей: «У нас такое было, возможно, это просто простуда. Зачем ходить к врачу? Лучше мы лишний раз сами полечимся дома, мы знаем, что это такое, у нас такое уже было».
Это первое большое заблуждение — взять на себя ответственность за диагноз. Да, эти симптомы очень похожи на симптомы обычной простуды. Но почему необходимо показаться врачу? Потому что для врача это первый контакт с пациентом, который дает понимание времени, от которого он начнёт отсчитывать три недели, когда он смотрит и контролирует изменение этих симптомов. Если за эти три недели (или ранее при динамическом наблюдении) происходит еще большее увеличение лимфатических узлов, которые были увеличены на момент первого осмотра пациента, если за это время не проходит ночная потливость, не снижается температура тела, если появляются увеличенные лимфатические узлы в других зонах. Это всё так называемые красные флаги для педиатра, сигнал к более глубокому обследованию ребенка. Дообследование будет включать как минимум УЗИ лимфатических узлов.
А что даст УЗИ, если лимфатические узлы могут быть увеличены и при простуде?
Есть специфические характеристики лимфатических узлов, поражённых лимфомой.
Это стёртость рисунка, нарушение дифференцировки, усиление кровотока, склонность к слиянию друг с другом... В совокупности с внешними клиническими симптомами такая картина должна насторожить педиатра, который в этой ситуации обязан направить пациента на консультацию детского онколога-гематолога.
Каким образом осуществляется первичная диагностика лимфом разных органов?
Действительно, есть лимфомы, которые протекают без поражения лимфатических узлов. Например, лимфомы с поражением кожи. Первый врач, к которому, естественно, логично обратятся родители — это дерматолог. И вот если дерматолог видит затяжное, нетипичное течение заболевания, плохо реагирующее на стандартную терапию — это повод направить пациента к онкологу-гематологу. Лимфомы могу протекать под маской экземы, дерматита, псориаза. Чтобы установить диагноз "лимфома", нужно выполнить биопсию кожи или биопсию увеличенного лимфатического узла.
Под какие ещё заболевания может маскироваться лимфома?
Лимфома может маскироваться под ревматоидный артрит, остеомиелит, под инфекционное поражение мягких тканей. Именно поэтому мы в Институте детской онкологии и гематологии Национального центра онкологии имени Блохина проводим очень большую образовательную работу с регионами.
Правда или миф, что лимфомы прогрессируют очень быстро? Есть ли у врача 3 недели для наблюдения?
Специально ждать, когда пройдут три недели, безусловно, не нужно. Обычно первое контрольное наблюдение - через 3-5 дней. Но если родители видят ухудшение состояние ребенка раньше, нужно обязательно поставить врача об этом в известность. Что должно насторожить? Например, температура не снижается или снижается на короткий период времени. Или мама, осматривая ребёнка, отметила, что даже невооружённым глазом видно — лимфатические узлы появились и в других областях. А вот если симптомы остаются прежними или даже регрессируют на том лечении, которое было назначено пациенту, то, конечно, врач и родители успокаиваются, и просто продолжают наблюдение и лечение.
Тимур Теймуразович, в чём причина такого рода заболеваний? Кажется, нет ни одного родителя, который бы не задавал себе этот вопрос.
Причина этих заболеваний, к сожалению, неизвестна. Есть провоцирующие этиологические факторы, они общие для всех онкологических заболеваний. Инфекционные агенты, радиация, питание...
Питание может стать фактором, провоцирующим лимфому?
Питание — это опосредованный фактор риска развития лимфом. Неправильное питание лежит в основе воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта, гастрита, колита, и так далее. На воспалённую слизистую желудка, кишечника присоединяется инфекционный агент Helicobacter Pylori, ассоциированный с гастритом.
И в этом случае абсолютно чётко показана роль этого возбудителя в развитии лимфом желудка. Поэтому, нормализуя питание, придерживаясь здоровых привычек по питанию, тем самым мы уменьшаем риски гастрита и присоединения Helicobacter Pylori как провоцирующего фактора лимфом, в честности лимфом желудка.
Существуют ли другие меры профилактики лимфом?
Здоровый образ жизни и внимательное отношение к любым неспецифическим сиптомам. Особенно, если обычное, казалось бы, заболевание, протекает долго и нетипично.
Вопрос, который наверняка возникает у любого родителя - насколько страшное это заболевание?
Это опасное заболевание, как и любое онкологическое. Но прогноз даже при распространенных стадиях составляет 95% выживаемости.
От чего зависит попадет ребенок в эти 95% или нет? Нужно как можно раньше обращаться за помощью?
Скорость обращения, конечно, важна. Но она определяет, скорее, интенсивность терапии, а следовательно, ее переносимость. Чем раньше мы обнаружили лимфому, тем меньший объем высокотоксичных препаратов позволит нам справиться с заболеванием. Среди определяющих факторов я бы назвал точную диагностику. Лимфом — большое множество, и различаются они не только клинически, но и по своим биологическим и иммунологическим свойствам. Прогноз и особенности лечения определяются именно этими параметрами.
Какие методы используют современные онкологи-гематологи для лечения детей с лимфомами?
Лимфома — это заболевание, при котором хирургический подход в лечении ограничивается только получением материала для верификации диагноза. Сейчас роль радикальных операций утрачена. Они не показаны при лимфомах, даже если речь идет о наличии плотного объема, потому что даже если основной очаг удален, но единичные клетки остались, этот объем очень быстро вернется. Лимфома — изначально распространённый, генерализованный процесс, поэтому лечится системно.
В казуистически редких случаях, взяв биопсию, мы видим, что поражён единственный лимфатический узел. В ходе биопсии он удаляется и подтверждается индолентный вариант лимфомы. В этом случае возможна тактика «наблюдай и жди», когда удалив единственное проявление болезни, мы можем оставить пациента под наблюдением. И такие случаи в Институте детской онкологии и гематологии центра Блохина есть. Но это редкость. Как правило, лимфомы у детей диссиминированные, высокоагрессивные, изначально генерализованные с поражением многих лимфатических узлов, органов и систем, и в этом случае нам на помощь приходит дифференцированная химиотерапия, которая включает арсенал тех препаратов, которые наиболее активны в отношении того или иного варианта лимфомы.
Как правило, лимфома агрессивная, соответственно, и лечить её нужно агрессивно, высокодозно, высокоинтенсивно. И на сегодняшний день разработаны мощные и эффективные протоколы лечения, основанные на этих принципах, а также алгоритмы сопроводительного лечения, позволяющего контролировать побочные эффекты основной терапии. При распространённых стадиях — третьей, четвёртой — нам на помощь приходят молекулярно-направленные препараты. На сегодняшний день в Российской Федерации доступны все возможности для таргетного и иммунологического лечения лимфом у детей.
Нет ни одного препарата, который применялся бы где-то в мире, и был бы недоступен в Российской Федерации. Благодаря разработанным Минздравом клиническим рекомендациям, куда вошла часть инновационных лекарств, и благодаря поддержке гоударственного фонда "Круг добра", который обеспечивает наших пациентов незарегистрированными на территории Российской Федерации препаратами, мы можем использовать весь арсенал высокоэффективной терапии.
Используется ли в терапии лимфом такие методы как лучевая терапия или трансплантация костного мозга?
Сейчас лучевая терапия отходит на второй план и применяется только в немногочисленных случаях рецидива заболевания. Успехи системной лекарственной терапии позволяют нам отказываться от облучения, которое связано с риском возникновения вторых, радиоиндуцированных, опухолей в более старшем возрасте. Трансплантация костного мозга тоже используется только в лечении рецидивов лимфом.
Вы сказали, "немногочисленных случаях рецидива". Можем ли мы говорить, что сам показатель безрецидивной выживаемости изменился?
Да, благодаря современной терапии количество случаев безрецидивной выживаемости пациентов с лимфомами увеличивается. И это, несомненно, один из важнейших показателей эффективности современной противолимфомной терапии.
Т-клеточные лимфомы лечатся хуже В-клеточных - это правда или миф?
Т-клеточные лимфомы у детей встречаются существенно реже, чем В-клеточные. Их не более 15%. И действительно результаты лечения несколько хуже. И вот здесь молекулярно-направленные препараты, таргетные препараты - венетоклакс, даратумумаб, неларабин и другие активно используется для того, чтобы повысить показатели выживаемости в этой когорте пациентов.
В детском институте НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина выживают 98% пациентов с лимфомой Ходжкина, это самый высокий показатель в нашей стране. Доступна ли помощь такого уровня всем заболевшим детям России?
Лимфома Ходжкина — наиболее благоприятный вариант лимфомы, хоть и злокачественный, но тем не менее — такие показатели — это действительно прорыв! Мы добились их за счёт дифференцированной терапии и прецезионно точной диагностике, которая, например, позволяет нам деэсакалировать терапию, если мы видим с помощью ПЭТ-сканеров, что достигнут ранний ответ после первых двух циклов химиотерапии, то снижаем интенсивность дальнейшего воздействия. Наши данные убедительно демонстрируют, что именно ответ после двух циклов химиотерапии является тем независимым фактором, который позволяет принимать решение о том, чтобы дальнейшее закрепляющее лечение было менее интенсивным, а значит, менее токсичным, а значит, с меньшими побочными эффектами, в том числе отдалёнными. Что касается доступности — мы национальный центр, с 2026 году и по детской онкологии и гематологии, поэтому не только принимаем пациентов из регионов, но и работаем как референс-центр, методический центр. У нас можно получить заключение пересмотра из референс-центра. Данные ПЭТ тоже можно переслать к нам для пересмотра и референса в отношении поражённых органов и систем и провести терапию в том числе и по нашим рекомендациям. Мы расписываем лечение, и его можно успешно реализовать по месту жительства.
Более того, сегодня мы не ограничиваемся только диагностикой и лечением пациентов с лимфомами. Понимая, что лечение лимфом сопряжено с отдалёнными побочными эффектами, в нашем центре успешно реализуется программа сохранения фертильности у лиц, перенесших лимфомы. Заготовка половых клеток с целью последующей реализацией репродуктивного потенциала наших пациентов. Кроме того, наши пациенты находятся под наблюдением эндокринолога, невролога, кардиолога. Мультидисциплинарная команда врачей НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина работает над тем, чтобы не просто вылечить всех наших пациентов, но и сохранить высокое качество их жизни. И как Национальный центр мы активно делимся этим опытом с регионами.
