«Погуглил – мне оставалось жить год, максимум полтора». О персонализированном подходе в лечении запущенного рака предстательной железы

– Профессию я когда-то выбрал раз и навсегда, – говорит 61-летний москвич Андрей Белянин, – инженер-электрик, я всю жизнь на стройке, всем нужен. Вот только из-за стройки, где тебя вечно продувает, заработал простатит. Наблюдался много лет у уролога, а в марте 2018-го года при пальпации уролог сказал: «Что-то мне это не нравится» и отправил на МРТ. А на МРТ говорят: «Срочно на биопсию». Ну а результат биопсии – рак простаты, семь грейдов по шкале Глисона. Моё первое ощущение – страх и ужас, конечно. Очнувшись от шока, как инженер-электрик я оценил эту ситуацию так: возникла тяжелейшая аварийная ситуация, с этим надо что-то делать.

– В июле 2018-го прооперировали меня в одном из московских хирургических госпиталей, удалили простату с опухолью, и результаты гистологического исследования показали уже не 7, а 9 грейдов по шкале Глисона, – рассказывает Андрей Белянин. – Что это означает? Погуглил – мне оставалось жить год, максимум полтора. Что делать? Как только смог ходить – поехал в Израиль, в самую большую и известную онкологическую клинику. Сделали мне ПЭТ КТ с галием 68. Сказали – метастазы в лимфатических узлах таза и в костях – рёбрах, позвоночнике. Предложили облучение. Но если за это исследование я заплатил 5 тысяч долларов, то облучение будет стоить уже 90 тысяч, плюс 1,5 тысяч в день за пребывание в клинике в течение месяца, итого – 135 тысяч долларов. Нет, отдать такие деньги я был не готов.

Вернулся домой, специалисты давай меня ругать: «Зачем отдал столько денег? Такое обследование делается в России». Ну ладно, думаю, зато в Тель-Авиве вкусно поел. В петербургском онкоцентре сделал повторное ПЭТ КТ с галием, всё подтвердилось, тогда мне предложили обратиться в Блохина.

– На мультидисциплинарном консилиуме мы с радио- и химиотерапевтами приняли решение начать проведение гормональной лекарственной терапии с параллельным проведением локального лучевого воздействия на патологически изменённые очаги – комментирует врач-онколог хирургического отделения онкоурологии, к.м.н. Игорь Скворцов. – Был расчёт воздействовать и на другие предполагаемые опухолевые очаги, которые с высокой долей вероятности имелись у больного. Но их размер так мал, что даже самыми современными методами диагностики, включая КТ, МРТ и ПЭТ-КТ, не могут быть визуализированы.

Для чего в комплексном лечении этого заболевания онкологи применяют гормональную терапию? Это – один из вариантов консервативной терапии как местнораспространённого, так и диссеминированного рака предстательной железы. Ведь рак предстательной железы – гормонально зависимое заболевание. Мужской половой гормон – тестостерон, от количества которого в крови зависит активность опухолевого процесса. Можно сказать, что опухоль «питается» тестостероном, отсюда прогрессирование заболевания, появление метастазов и т.д. Поэтому первостепенной задачей становится угнетение выработки тестостерона для остановки развития опухолевого процесса. Организм перестаёт вырабатывать тестостерон, опухоль теряет возможность подпитываться, деление клеток прекращается, имеющиеся раковые клетки частично гибнут.

– Раньше это была хирургическая кастрация, – поясняет доктор Скворцов. – Как известно, тестостерон вырабатывается в яичках, и они удалялись. Сейчас более гуманный метод – введение лекарственных препаратов, которые угнетают центр выработки тестостерона.
Однако, если лечить рак простаты с такой распространённостью процесса, только гормональными препаратами, срок действия терапии будет ограниченным. При блокировке гормонов в отдельных очагах может погибнуть до 70% раковых клеток. В каких-то очагах рост раковых клеток остановится, а в других, как показывает опыт, может начать расти, – напоминают радиотерапевты.

– Так и случилось с нашим пациентом, – говорит ведущий научный сотрудник Онкоцентра, врач-радиотерапевт, д.м.н., профессор Сергей Ткачёв. – Несмотря на то, что больной получал гормональную терапию, у него рос уровень маркёра «простатический специфический антиген», или ПСА, указывающий на то, что неприятности всё-таки есть. Поэтому на консилиуме мы избрали для этого пациента тактику последовательного гормонального и лучевого воздействия на опухолевый процесс.

Современный этап развития радиотерапии позволяет онкологам использовать линейные ускорители электронов, соединяющие в себе уникальные инженерные разработки и сложные математические программы и расчеты. Движение каждого из многих десятков лепестков диафрагмы ускорителя запрограммировано так, чтобы они создавали сложную объемную форму дозного распределения энергии фотонного пучка. Программа контролирует высокую точность облучения больших объёмов без ущерба для расположенных рядом органов и тканей. На маленькие опухоли воздействуют при помощи стереотаксического облучения. Это вид лучевой терапии, при котором облучение опухолей производится высокими дозами за 1-5 сеансов. Для уничтожения отдельных опухолевых клеточных элементов в оставшихся лимфатических узлах радиологи применяют профилактическую дозу излучения, как в случае с Андреем Беляниным.

– Т.к. опухоль была распространённая, убрать её целиком хирургическим путём очень сложно, – продолжает профессор Ткачёв. – Предположительно раковые клетки были у пациента в ложе предстательной железы, а также в зоне большого облучения в тех узлах, которые не удалили хирурги, и где они ещё не успели вырасти – в лимфоузлах таза и парааортальных лимфоузлах, которые лежат перед поясничными позвонками рядом с аортой.

– Опухоль в простате сначала поражает ближайшие лимфоузлы таза, – рассказывает Сергей Иванович. – Если появляются метастазы в тазовых лимфатических узлах, то они с током лимфы поднимаются вдоль позвоночного столба и поражают парааортальные лимфоузлы, затем поднимаются в лимфоузлы средостенья, в подключичную область, попадают в кровь, распространяются дальше по органам и тканям. Зная эти пути, мы профилактически воздействовали лучевым методом на все лимфоузлы таза. И, превышая стандартный объём, направили радиотерапию на парааортальные лимфоузлы, вплоть до диафрагмы. Пресекли развитие болезни, уничтожили стереотаксическим облучением метастазы в рёбрах, более высокими, локальными дозами уничтожили ещё два проявления болезни – в лимфатическом узле таза и в ложе простаты. И потом пациент ещё какое-то время получал гормональные препараты, чтобы закрепить успех лучевой терапии. В итоге мы получили просто отличный эффект.
Но наряду с полученным лечебным эффектом хирургическое удаление тазовых и забрюшинных лимфатических узлов вместе с высокой дозой облучения нарушили у пациента отток лимфы из нижних конечностей. – Лимфостаз, ноги отекали страшно, – рассказывает Андрей Белянин.

– С такими осложнениями у мужчин мы сталкиваемся редко, – комментирует заведующая отделением медицинской реабилитации, врач-физиотерапевт, к.м.н. Ольга Обухова. – Обычно они возникают у женщин после операции на органах малого таза по поводу рака матки, рака яичников. Для них у нас разработана система реабилитации, которую мы и применили. В неё входит пневматическая компрессия, лечебная физкультура, электростимуляция и специальный дренирующий массаж.

– Для пневматической компрессии конечности на ногу пациента надевается специальный сапожок с встроенными элементами, внешне похожий на рыбацкий, – поясняет Ольга Аркадьевна. – Включается режим «нарастающая волна». Сдавливается стопа, затем это давление постепенно переходит на голеностопный сустав и выше до самого бедра. Сдавление длится несколько секунд, потом наступает расслабление и всё это повторяется в течение часа. Таким образом, происходит выдавливание застойной лимфы из межклеточного пространства в лимфатические сосуды, лимфоток ускоряется, при этом открываются ещё мелкие сосудики, т.н. коллатерали.

– Лечебная физкультура включает комплекс упражнений, которые усиливают кровоток и лимфоотток, – говорит реабилитолог Обухова. – А специальный дренирующий массаж отличается от классического силой надавливания, что принципиально важно для онкологических больных, поскольку такой массаж приводит к выдавливанию лимфы из межклеточного пространства в сосуды. Электростимуляция лимфатических сосудов ускоряет движение лимфы. Все эти процедуры не новые, но работают отлично, это хороший, испытанный способ освободить конечность от застойных явлений и снять отёк.

– В реабилитационном отделении мне серьёзно помогли, – говорит Андрей Белянин, – все отёки в ногах ушли. Потом они незначительно возвращались. Здесь хорошим решением проблемы стал бассейн. После лечения в Блохина вот уже три года все мои показатели, включая маркёр ПСА, отличные. Правда, потом переболел ковидом. Перенёс его очень тяжело – плазму переливали, гормоны кололи, еле выкарабкался. Видно, после такого стресса для организма ПСА немного стал шалить, уровень поднялся на одну десятую. Если что, я помню – главное, это психологический настрой. Не опускать руки! Знаете, как кошка карабкается на забор, цепляясь когтями, когда убегает от собаки? Так и я. Мне уходить нельзя – как же моя жена Наталья без меня? 39 лет вместе, она и сын очень меня поддерживали во время моей болезни.

– Если раковые клетки где-то вырастут, – найдём, – смеётся Андрей Михайлович. И вытравим их. Будем бороться!

– Такие колебания уровня ПСА возможны и находятся в пределах допустимых значений, – резюмирует Игорь Скворцов. – Паники и беспокойства у пациента быть не должно. Главное – не сосредотачиваться на пережитых страхах, они позади. Надо смотреть вперёд. Ситуация мониторируется и находится полностью под контролем. Мы всегда готовы помочь. Будем решать проблемы в случае их возникновения. Как мы это умеем – персонализировано и комплексно.