Качество гистологического заключения – крайне важный, основополагающий критерий в истории болезни каждого пациента. От этого заключения зависит – будет ли выставлен точный диагноз, правильную ли схему лечения назначит врач и каким будет эффект от этого лечения. Именно поэтому все стекла и блоки на Каширке пересматривают в обязательном порядке. Каков процент ошибок, которые мы выявляем? Можно ли пересмотреть свой материал, не приезжая в Москву? Что нужно знать заранее, чтобы вовремя получить экспертное заключение? На эти и другие вопросы ответил врач-патологоанатом НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, к.м.н. Николай Козлов.
ДАВАЙТЕ ДЛЯ НАЧАЛА ПОЯСНИМ – ЧТО ИЗ СЕБЯ ПРЕДСТАВЛЯЮТ БЛОКИ И СТЁКЛА?
Прежде чем врач начнет оценку ткани с помощью микроскопа, ее кусочек должен быть помещен в парафиновый блок, нарезан толщиной в несколько микрон и окрашен для контрастирования отдельных клеточных структур.
ДЛЯ ТОГО, ЧТОБЫ ПОЛУЧИТЬ ЭКСПЕРТНОЕ МНЕНИЕ ПАТОМОРФОЛОГА ОНКОЦЕНТРА БЛОХИНА, НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО ПОКИДАТЬ СВОЙ РЕГИОН?
Именно. Любой пациент из региона в случае непростой клинической ситуации, нетипичного течения заболевания, либо редкости заболевания может быть направлен своим онкологом на телемедицинскую консультацию. Кроме того, это крайне удобный способ получить дистанционную консультацию, если пациент находится в тяжёлом состоянии, либо его финансовое положение не позволяет прилететь в Москву на несколько дней.
ПОТОМУ ЧТО ПЕРЕСМОТР МОЖЕТ ЗАНЯТЬ МНОГО ВРЕМЕНИ?
– Из-за технологических особенностей проведения сложных диагностических исследований или диагностической сложности конкретного случая финальная постановка диагноза может составлять две недели. Многие пациенты ошибочно предполагают, что они могут приехать на несколько часов в Москву и уже к вечеру уехать с готовым заключением.
И ПОТОМУ ВЫХОД – ТЕЛЕМЕДИЦИНА?
Да, никуда ехать не надо, потому что в большинстве регионов есть сканеры для гистологических препаратов, позволяющие местным специалистам получить консультацию сотрудников федеральных институтов, которые имеют больший опыт и могут сориентировать – в каком направлении двигаться. Далее схема проста – стёкла с окрашенными срезами сканируются, отсканированное изображение отправляется в федеральный научный центр, где специалист-консультант их смотрит и даёт свои комментарии, т.е. по сути выполняется тот же пересмотр готовых гистологических препаратов, но только по изображению на экране.
ВАМ НУЖНЫ ТОЛЬКО ЦИФРОВЫЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ, НО НЕ ОПИСАНИЕ?
Обязательно нужны такие клинические данные, как пол, возраст пациента, место взятия биопсии, скорость развития очага, есть метастатические очаги или нет.
ЕСЛИ У ВАС НЕТ В РУКАХ ОБЫЧНЫХ ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ, ВЫ ВИДИТЕ СКАНИРОВАННУЮ КАРТИНКУ, ВСЁ-ТАКИ ВАМ СЛОЖНЕЕ РАБОТАТЬ?
Ничуть. К работе с цифровым изображением быстро привыкаешь. Современные сканеры передают изображение без искажений и с высоким качеством. В регионах достаточно сканеров, и они настолько хорошего уровня, что можно по этим оцифрованным изображениям стеклопрепаратов уверенно ставить диагноз.
ЗАПРОСЫ НА ПЕРЕСМОТР ПРИХОДЯТ ИЗ РЕГИОНОВ РАВНОМЕРНО? ИЛИ ИЗ КАКИХ-ТО ЧАЩЕ?
Есть регионы, которые с 2019 года активно присылают гистологические случаи на пересмотр. А какие-то вообще ни разу не обращались. Причём, во время визита в эти регионарные диспансеры, видишь, что оборудование есть. Но, по какой-то причине, доктора ими не пользуются! Спрашиваешь: «А почему вы не пользуетесь телемедициной?» Вразумительного ответа нет.
КТО МОЖЕТ ИНИЦИИРОВАТЬ ТАКУЮ КОНСУЛЬТАЦИЮ И УДАЛЁННЫЙ ПЕРЕСМОТР?
Само региональное медицинское учреждение. Пациент может попросить своего лечащего врача обратиться в вышестоящую организацию для получения консультативного мнения. (Примечание НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина: информацию о порядке получения телемедицинской консультации смотрите в конце материала)
ЧТО ДАЕТ ТАКОЙ ПЕРЕСМОТР ПАЦИЕНТУ – ПОНЯТНО. НО ЗАЧЕМ ЭТО ВРАЧУ В РЕГИОНЕ?
Это прекрасный мастер-класс для специалиста! Большинство случаев – это рутина, всё типичное, что мы выучили еще в институте и ординатуре. А редкие случаи, в которых помогают специалисты экспертного уровня, позволяют дополнительно учиться, не покидая рабочего места. Максимально простой механизм. Открываем компьютер, загружаем туда анамнез, диски с рентгеновскими, КТ или МРТ снимками, загружаем отсканированную гистологию и получаем готовое заключение из федерального института. Замечательная возможность учиться на конкретных примерах. Вот это – скрытая, позитивная, дополнительная опция телемедицины. Но не везде пользуются. Впрочем, проблема ещё и в другом.
В ЧЁМ, РАССКАЖИТЕ.
Коллеги в регионах нередко длительно и безуспешно лечат того или иного пациента, а потом понимают, что лечение не помогает человеку, он уже находится в реанимации, и вот тут вспоминают про телемедицину! Когда больной на искусственной вентиляции, в критическом состоянии, и в этот момент нам приходит экстренная заявка на гистологию. Срочно за один день нужно всё посмотреть. Присылают только гистологию, а там нужно сделать иммуногистохимию, её в регионе сделали, но не отсканировали эти препараты. Наш консультант пишет, условно «картина лимфомы высокой степени злокачественности, уточнить вариант можно только при выполнении иммуногистохимии». Т.е. мы видим в приложенной заявке, что иммуногистохимия выполнялась, а иммуногистохимические препараты забыли отсканировать. Таким образом, часто бывает упущено драгоценное время.
А ПАЦИЕНТ НЕ МОЖЕТ ЖДАТЬ…
Да. На самом деле дистанционно многое можно сделать. Но нужно чтобы регионы быстро реагировали. И когда мы просим докрасить, что-то доделать, оперативно обрабатывали наши запросы. А главное – оформлять заявку на телемедицинскую консультацию нужно раньше, а не когда пациент находится в критическом состоянии. Потому что морфологу нужно посмотреть гистологию, химиотерапевтам определиться с выбором лекарственного лечения, хирургам рассмотреть возможности хирургических вариантов лечения.
ЧТО ВЫ МОЖЕТЕ СКАЗАТЬ О КАЧЕСТВЕ ПРЕПАРАТОВ, КОТОРЫЕ ПРИВОЗЯТ ПАЦИЕНТЫ, КОТОРЫЕ НАПРАВИЛИ В НМИЦ ОНКОЛОГИИ ИМ. Н.Н. БЛОХИНА. У ВАС ЕСТЬ ПРЕТЕНЗИИ К ИХ КАЧЕСТВУ?
Да, и много. Приблизительно в 20% случаев пациенты приезжают с гистологическими препаратами очень низкого качества из-за того, что на этапе изготовления биопсии были нарушены технологические нюансы: нередко препараты бывают механически деформированные, раздавленные, разорванные инструментом, некачественно окрашенные. Все это значительно затрудняет интерпретацию результата.
ПЕЧАЛЬНО…
Это далеко не всё. Часто препараты плохо зафиксированы в формалине. А ведь это ткань, содержащая множество ферментов, которые без должной формалиновой фиксации приводят к разрушению клеточной структуры. Фиксация в формалине должна быть своевременной, качественной, но не дольше положенного времени, потому что избыточная фиксация формалином, это тоже плохо. Ведь многие злокачественные опухоли для оценки прогноза и подбора лекарственной терапии нуждаются в дополнительных методах исследования, которые очень требовательны к сохранности белков и нуклеиновых кислот в клетках. А в случае некачественной обработки кусочков ткани опухолей молекулярно-генетические методы исследования могут дать непредсказуемый результат.
КАКУЮ ДОЛЮ ЗАКЛЮЧЕНИЙ РЕГИОНАЛЬНЫХ ПАТОМОРФОЛОГОВ ВЫ ОПРОВЕРГАЕТЕ?
Очень грубых ошибок приблизительно 10%. Я говорю о грубых расхождениях в диагнозах: «опухоль» оказывается неопухолевым процессом, «злокачественная опухоль» оказывается доброкачественной или наоборот и так далее.
ДАЖЕ ТАК?
К сожалению. Доброкачественную опухоль принимают за злокачественную. Опухолеподобный процесс принимают за опухоль, причём нередко за злокачественную. Есть ошибки минимальные, которые принципиально не скажутся на лечебной тактике. Таких заключений приблизительно 25-35%. Есть диагнозы, которые были уточнены – в целом на 90% всё правильно написано, но ещё 10% клинически ценной информации мы добавили при пересмотре.
ЧТО ВЫ МОЖЕТЕ ПОСОВЕТОВАТЬ ПАЦИЕНТАМ?
У пациента есть право при любом сомнении в своём диагнозе или в назначенном лечении обратиться в администрацию клиники, где он проходит сейчас лечение, выбрать другого врача или попросить проведение консилиума, телемедицинской консультации. Пациент вправе на время забрать гистологические препараты и передать их в другую лабораторию для получения независимого мнения.
ОТ КАКИХ ОШИБОК ВАМ ХОТЕЛОСЬ БЫ ПРЕДОСТЕРЕЧЬ ПАЦИЕНТОВ? ДАЙТЕ ПОДСКАЗКИ.
Для пересмотра стёкол в нашем отделении необходимо направление по форме 057-у. Причём, документооборот устроен таким образом, что один бланк гарантирует выполнение одного исследования. Например, нашему пациенту нужен пересмотр гистологических препаратов, потом ещё иммуногистохимия, а потом ещё может потребоваться молекулярная генетика для уточнения ряда параметров. Ему надо три направления: на гистологию, на иммуногистохимию, на генетику. Но либо инструкция по заполнению формы 057-у невнятна, либо специалисты, которые выписывают направление, вообще не читали эту инструкцию – пишут в одной всё сразу. Пациенту остаётся либо ехать за направлением 057-у назад, либо по электронной почте запрашивать новое. Но лучше знать об установленном порядке заранее.
ЧТО ВАМ ВАЖНО ЗНАТЬ ОТНОСИТЕЛЬНО ПРОВЕДЕНИЯ ТЕЛЕКОММУНИКАЦИОННОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ:
- Телемедицинские консультации проходят в формате «врач-врач», т.е. общаются между собой врачи, но пациент может присутствовать и задавать вопросы московским экспертам.
- Анализы, которые необходимы в пакете медицинской документации, должны быть максимум двухнедельной давности. Ранее сделанные анализы не информативны.
- Представленные на рассмотрение федеральных экспертов эпикризы должны быть максимально подробными. Также экспертам нужны детальные сведения о проведённых пациенту операциях.
- Вместе с присланными на пересмотр КТ, МРТ-исследованиями желательно прислать и ранее сделанные исследования, чтобы эксперт мог видеть динамику заболевания.
- Знайте, если вам отказывают в операции и говорят, что ваш случай неоперабельный, это прямой повод для телемедицинской консультации экспертов федерального медицинского учреждения. В НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина часто оперируют пациентов, которым отказали в регионе.
ronc.ru/telemeditsina/ 
