Неагрессивный рак с агрессивным метастазом

Армену Искандаряну 57 лет. В 2021 году ему поставили диагноз – папиллярный рак щитовидной железы IV стадии. Уже почти 3 года Армен проходит лечение в Онкоцентре Блохина – на протяжении этих лет за здоровье Армена борется большая команда врачей разных специальностей.
 
Армен стал для врачей исключением и загадкой с самого начала болезни. Врачи из Кисловодска были первыми, к кому он обратился за помощью в декабре 2020 года. Заболевание началось нестандартно для рака щитовидной железы – не с симптомов опухоли в области шеи, а с костного метастаза. Ещё в январе 2020 года Армен отметил чувство жжения в области грудины, где впоследствии, в декабре 2020 года, обнаружил небольшое уплотнение. В марте 2021 года у клинической загадки появилась подсказка – после открытой биопсии новообразования грудины стало известно, что это метастаз папиллярного рака. К этому времени у Армена в связи с быстрым ростом опухоли в грудине появились и другие симптомы – чувство удушья и кашель. 

В апреле 2021 года Армен по направлению от онколога по месту жительства обратился в Онкоцентр Блохина, где во время дообследования выявили маленькую первичную опухоль в самой щитовидной железе – микрокарциному (8 мм).

«Ситуация исключительно редкая – маленький рак неагрессивной (папиллярной) формы рака щитовидной железы и его агрессивный метастаз! И как в обычной жизни любая нестандартная ситуация требует неординарного подхода, так и в случае Армена стало понятно, что для успешного лечения потребуется персонализированный и мультидисциплинарный подход», – объясняет Тамара Мамуковна Гелиашивили, врач-радиолог, онколог, заведующая отделением радионуклидной терапии, к.м.н.

Первый этап комплексного лечения по удалению первичной опухоли (тиреоидэктомию) 28 апреля 2021 года Армену провел Илья Станиславович Романов, врач-онколог, старший научный сотрудник отделения опухолей головы и шеи НМИЦ Блохина. После хирургического этапа лечения первичной опухоли по данным ПЭТ/КТ с ФДГ был подтвержден одиночный характер отдаленного метастазирования, и началась настоящая мультидисциплинарная борьба с агрессивным метастазом в грудине, который рос на глазах.

Одиночные метастазы в грудине при дифференцированных формах рака щитовидной железы встречаются крайне редко (примерно в 0,4 % случаев). Только удаление метастаза у таких пациентов улучшает общую выживаемость и качество жизни.

10 июня 2021 года врачи провели онкологический консилиум, где обсудили все возможные варианты и последовательности применения различных методов терапии.

«На тот момент выполнить хирургическое лечение метастаза не представлялось возможным из-за крайне быстрого роста опухоли и близкого расположения от жизненно важных структур средостения. Нужно было выиграть время для изготовления импланта грудины (около 1,5 месяцев) и желательно уменьшить опухоль, чтоб хирурги смогли прооперировать пациента с меньшим риском осложнений. Наш клинический опыт и данные литературы подсказали, что нельзя в данной ситуации надеяться на радиойодтерапию. Вместе с химиотерапевтами мы приняли решение начать лечение с того метода, который обычно применяется уже на последней стадии болезни при неэффективности радиойодтерапии, – с таргетной терапии тирозинкиназным ингибитором. И наши надежды оправдались!», – продолжает Тамара Гелиашвили.
 
Уже через 3 месяца таргетной лекарственной терапии для Армена готовили индивидуальный имплант, а его самого – к сложной, уникальной операции!
 
«При отсутствии лекарственного лечения сложность операции заключается в том, что без устойчивого ответа опухоли на комбинированную лекарственную терапию есть высокая вероятность рецидива. Сама операция уникальна – два года назад она была одной из первых подобных. И именно пациенту Искандаряну спроектировали, напечатали, выполнили и установили самый большой имплант из тех, которые мы делали», – рассказывает хирург-онколог Александр Геннадьевич Сальков.
 
И все же риск осложнений после операции оставался высоким: Армен мог умереть если не от метастаза, то от осложнений после операции – инфекции или нестабильности эндопротеза.
 
«Я сказал себе и врачам: какая разница от чего умирать – от метастаза или от осложнений?! Я хочу жить, поэтому и согласился на операцию – на мой единственный шанс. Меня оперировали 4 хирурга: Теймураз Кобаевич Харатишвили, Александр Геннадьевич Сальков, Николай Сергеевич Петроченко и Ренат Камраддинович Валиев. Я их очень уважаю, они все – сильные врачи. Благодаря им я сейчас стою на ногах. После операции я лежал в центре еще две недели и легко восстановился. По-моему, удивлены были даже врачи. Где-то в течение месяца были одышки, но в целом я вернулся к привычному образу жизни», – рассказывает Армен.
 
Однако в процессе наблюдения врачи поняли, что агрессивная опухоль не может не дать других метастазов. Так, после операции у Армена начали появляться маленькие очаги – костные метастазы, которые выявляются только с помощью современного метода диагностики – ПЭТ-КТ с 18F-ФДГ. Задача по лечению вновь появляющихся метастазов усложнилась тем, что они оказались не чувствительны к системной и таргетной лучевой терапии – радиойодтерапии. Но врачи Онкоцентра продолжили бороться за жизнь Армена.
 
«Случай Армена – хороший пример использования высокотехнологичных методов лечения в разрезе хирургического и радиотерапевтического лечения. Это феноменальная операция с пластикой грудины и последующие курсы высокоточной стереотаксической лучевой терапии, – рассказывает к.м.н. Петр Булычкин, старший научный сотрудник отделения радиотерапии НМИЦ онкологии Н.Н. Блохина. – Пациенты с прогрессированием в виде единичных метастазов вызывают особый интерес у врачей. С одной стороны, эти пациенты диссеминированные, и уже сам факт наличия метастазов – это повод к назначению системной терапии. С другой стороны, метастазов немного. В итоге врачи пришли к тому, что пациент с множественными метастазами отличается от пациента с единичными метастазами и стоит предпринимать разные сценарии лечения. В рамках этих соображений возникла метастаз-направленная терапия, то есть локальное воздействие на единичные опухолевые очаги».

У Армена – именно такой случай, и врачи пошли по пути агрессивного, радикального локального воздействия с использованием современных возможностей лучевой терапии, в данном случае, стереотаксической лучевой терапии. За последние 2,5 года Армен прошел 4 эпизода такого лечения. Каждый метастаз прицельно облучают, то есть проводят метастаз-направленную терапию. Поэтому раз в три месяца Армен приезжает в Онкоцентр на контрольное обследование. В зависимости от его результатов, врачи принимают решение – если все стабильно, Армен едет домой и приезжает вновь еще через три месяца, а если обнаруживают прогрессирование, то сразу берут на лечение.
 
«Один курс лечения с помощью стереотаксической лучевой терапии длится не более недели, но сам процесс его планирования и соблюдение всех принципов гарантии качества и точности лучевого лечения – очень сложная и щепетильная работа, успех которой кроется во взаимодействии и преемственности всех сотрудников отделения, включая инженеров, медицинских физиков, технологов и радиационных онкологов», – объясняет Петр Владиславович.
 
Болезнь периодически прогрессирует, но единичными проявлениями. Задача врачей на данный момент – максимально сдвинуть по времени тот момент, когда опухолевый процесс перейдет в другую фазу своего развития.
 
«У меня жена, мать, две дочери, два внука и внучка. Всем было непросто принять такую новость, до сих пор семье тяжело. Мне тоже сначала тяжело было, но потом я принял свою болезнь, привык, потому что доверяю врачам Онкоцентра», – рассказывает Армен.

«Я приезжаю на обследование каждые три месяца, меня обследуют, «ремонтируют» и выпускают. Поэтому я хотел бы призвать людей, особенно молодых, обращаться за помощью вовремя. Не бойтесь идти к врачу!».