Началось всё в 2018-м с кота Шурика, он прошёлся по хозяйке, которая прилегла с книжкой на диван. Шурик наступил лапой на какую-то точку в груди, отчего стало больно, а ещё она почувствовала – там что-то есть. Но думать о плохом не хотелось. – Прошло месяцев восемь, – рассказывает москвичка Оксана Самойлова, – нащупала в том же месте уплотнение. Надо бы показаться в поликлинику, но ведь два года назад делала маммографию, тогда нашли фиброзные изменения, и врач сказала: «Ничего страшного». Чего бояться? Подруга, которая пережила когда-то рак груди, сама записала меня на обследование и отвела туда буквально за руку.
Врачу УЗИ уплотнение не понравилось, а после маммографии Оксане сообщили, что процентов на 90 это рак груди. Уже на следующий день она была в Онкоцентре Блохина. Результаты всех дообследований вместе с гистологическим заключением сомнений не оставили – люминальный рак левой молочной железы начальной стадии. – Я уже обсудила со своим парикмахером короткую стрижку, которую она мне сделает, чтобы легче справляться с облысением после «химии», – говорит Оксана, – потом мне сказали, что назначена операция, а до операции пару недель я буду принимать гормональный препарат. А когда я услышала, что после него есть хороший результат и «химии» не будет, расплакалась. Меня спрашивают: «Чего же вы плачете?» Я говорю: «От радости».
– Рак молочной железы делится на три больших группы – поясняет старший научный сотрудник химиотерапевтического отделения N1 НИИ клинической онкологии Онкоцентра, д.м.н. Мона Фролова, – опухоли, положительные по рецепторам эстрогенов и прогестерона, или гормонозависимые опухоли, без гиперэкспрессии онкобелка HER-2/neu. Затем – опухоли HER-2 положительные, как раз с экспрессией этого онкобелка, они могут быть и гормонозависимые, и отрицательные по гормональным рецепторам. И, наконец – тройной негативный вариант, когда не определяется экспрессия ни гормональных рецепторов, ни HER-2. Все эти варианты по-разному текут, имеют разный прогноз и по-разному лечатся. У этой пациентки люминальный, т.е. гормонозависимый HER-2 негативный вариант опухоли. Эта группа самая многочисленная, порядка 60-70% пациенток, страдающих раком молочной железы, имеют этот вид опухоли.
– Группа очень гетерогенная, т.е. разнородная, и наиболее сложная для выбора тактики лекарственного лечения, – продолжает доктор Фролова. – Надо или не надо назначать химиотерапию? Какой выбрать вариант гормонотерапии? Всё это достаточно сложные вопросы. Химиотерапия как правило, назначается при тройном негативном раке, при HER-2 позитивном раке, в сочетании с анти HER-2 направленной терапией. При люминальном раке есть ряд критериев, которые нам говорят – да, в этом случае пациентке скорее всего, будет полезна химиотерапия, но в других случаях она будет совершенно бесполезна.
– У этой пациентки ранняя стадия, – акцентирует Мона Фролова, – есть высокая экспрессия рецепторов, эстрогенов и прогестерона, индекс пролиферации антигена Кi67, отражающий скорость роста опухоли, у неё находился в серой зоне, ближе к низкому, и в такой ситуации мы склоняемся к тому, чтобы не назначать химиотерапию.
Спасением для Оксаны Самойловой стала гормонотерапия. Схема такова: для того, чтобы понять, как опухолевые клетки пациентки с люминальным раком молочной железы отреагируют на гормональный препарат Тамоксифен, она принимает его в тестовом режиме в течение двух недель до операции. После тестового периода в операционном материале уровень Кi67 у пациентки измеряется ещё раз. Если на фоне тестового курса гормонотерапии он снижается ниже 10%, для онкологов это является дополнительным фактором в пользу выбора тактики дальнейшего лечения только гормональным препаратом без применения химиотерапии. Если же индекс Кi67 остаётся или поднимается выше 30%, то прогноз выживаемости хуже и скорее всего химиотерапия будет назначена. У Оксаны за две недели тестового курса индекс Кi67 не только упал ниже 10%, а вдобавок произошли выраженные терапевтические изменения в опухоли – третья степень лечебного патоморфоза. Её опухоль оказалась высокочувствительной к гормонотерапии.
– Известие о том, что мне не будут делать химиотерапию, конечно, радовало, но всё-таки я очень волновалась – как моя грудь будет выглядеть после операции, – рассказывает Оксана. – Хирург Рамазан Мусаевич Искендеров мне всё подробно рассказал – есть несколько вариантов развития событий. В какой близости от соска находится опухоль? От этого зависит – удалят сосок или нет. Насколько поражены лимфоузлы? Мне удалят только пограничные лимфоузлы или вообще все? Но всё прошло по самому лучшему сценарию. Сосок оказался «чистым», не затронутым опухолью, удалили всего два лимфоузла. Место разреза находится под грудью, его совсем не видно, внешне моя грудь совсем не пострадала. Через две недели я вернулась на работу. Хотя я её по сути и не бросала с ноутбуком на коленках, я бухгалтер-экономист. Продолжаю принимать Тамоксифен, его выписали на пять лет. В моей жизни ничего не изменилось – так же семьёй ездим на море, так же хожу в тренажёрный зал. Да, вот ещё – в моей правой груди были кисты, так вот они с Тамоксифеном полностью рассосались!
– Мы всем нашим пациенткам с операбельным люминальным раком проводим этот тестовый курс гормонотерапии, – резюмирует Мона Александровна. – Но снижение индекса Кi67, это далеко не единственный показатель, на который мы ориентируемся, определяясь с тактикой лечения. Также важны уровень экспрессии рецепторов эстрогенов, наличие и уровень экспрессии рецепторов прогестерона, степень злокачественности опухоли, размер опухоли, наличие поражённых регионарных лимфоузлов, лимфоваскулярная инвазия, менструальный статус пациентки. Но этот фактор нам помогает склониться в ту или иную сторону.
– Выбор тактики лечения с помощью тестовой гормонотерапии только начинает получать признание в мире, – говорит Мона Фролова. – Мы здесь, в Онкоцентре Блохина, в этом отношении – пионеры. Только в этом году на консенснусной конференции Сен-Галлен, по раннему раку молочной железы, прошло голосование, и было озвучено, что этот тест может быть полезен для выбора тактики лечения. И в наших обновлённых отечественных рекомендациях общества RUSSCO также внесена формулировка, что двухнедельный короткий тестовый курс гормонотерапии и определение на его фоне динамики Кi67 может быть полезно как дополнительный фактор для выработки тактики лекарственной терапии при люминальном раке молочной железы.
– В этом контексте есть ещё один очень важный аспект – для определения динамики Кi67 требуется высочайшая квалификация патоморфологов, делающих гистологический анализ, – уточняет Мона Фролова. – Нашим морфологам мы доверяем, мы с ними давно работаем, объясняем важность правильного определения этого показателя, если есть подозрение на его несоответствие, просим пересмотреть этот показатель. Необходимо работать с морфологами, объяснять им важность – зачем мы это делаем, объяснять важность дополнительного обучения – прохождения курсов, семинаров для более правильного определения этого показателя. Безусловно, тестовая гормонотерапия очень помогает, но мы очень ответственно взвешиваем все факторы, влияющие на выбор тактики лекарственного лечения, потому что за этим выбором стоит человеческая жизнь.
