Последняя публикация в Инстаграм Юлии Пестовой из Находки Приморского края это чёрно-белая картинка, на ней – уходящая вдаль дорога, ничем не примечательный пейзаж. И надпись: «Жизнь – холст. Ты сам выбираешь краски». Краски были яркими – ей 34, она успешный юрист, они с мужем ждут ребёнка, их первенца. А потом в один миг эти краски почернели. В конце апреля 2021-го, когда Юлия была на 6-м месяце беременности, услышала о своём диагнозе – рак слизистой оболочки щеки.
– Ещё до беременности я носила брекет-систему, – рассказывает Юлия. – Потом токсикоз, частые рвоты. Из-за кислотности, наверное, пострадала слизистая полости рта, она стала уязвимой, и брекет-система расцарапала щёку. Образовалась ранка, которая никак не заживала. С ней я пришла сначала к стоматологу, потом к онкологу, там взяли ткань на гистологию. Сыграл свою роль вирус папилломы человека, обнаружившийся в крови, сегодня он практически у всех. Оказывается, именно этот ВПЧ на фоне гормональной перестройки во время беременности стал возбудителем онкологического заболевания. Известие о раке оглушило. Первая мысль, конечно, о ребёнке – смогу ли я его доносить?
– Онкологи в Приморском краевом онкодиспансере во Владивостоке сказали – надо срочно начинать лечение, – продолжает свой рассказ Юлия, – поэтому мне сделали родоразрешение, когда ребёнку было 7 месяцев. А вообще и в Находке, и во Владивостоке приняли много неверных, как оказалось, решений, которые повлекли тяжёлые последствия. Из роддома выписали, не проверив почки, хотя я была вся в отёках – как позже выяснилось, во время беременности у меня развился пиелонефрит, почки не справились с нагрузкой. Зато «нашли» состояние после двух инсультов, которых на самом деле не было. Химиотерапию во Владивостоке мне начали, не подготовив почки. Проблемные почки надо готовить, как это делают в Блохина. Я прошла три химиотерапии раз в 21 день. А потом из-за того, что испугались «инсультов», химиотерапию прекратили. Облучение продолжалось каждый будний день до конца августа.
– Ещё одной роковой ошибкой стало решение онколога удалить зуб мудрости с той стороны, где у меня рак, – говорит Юлия, – по причине того, что щека плохо заживает из-за того, что я в этом месте прикусываю. Это было уже в сентябре 2021 года, когда я приехала на осмотр. Но после лучевой рана заживала плохо, в результате из-за страшных болей мне удавалось уснуть в положении сидя только на час–два в сутки. Трамадол не помогал. Интенсивное облучение «убило» сустав, у меня уже почти не открывался рот, питалась жидким через трубочку. К концу октября стало понятно, что лечение не дало результата, рост опухоли продолжился.
– Я у приморских онкологов была первым случаем рака слизистой щеки, – рассказывает Юлия. – Но в Блохина меня направили только тогда, когда химия и лучевая не дали результата, рак был уже на 4 стадии. Как оказалось, сначала нужно было оперировать, удалять опухоль. Лучевая и химиотерапия закрепляют эффект операции и практически бесполезны до нее. И теперь химиолучевое лечение уже нельзя повторить. Это ухудшает прогноз. Если бы меня направили сюда сразу, было бы гораздо проще и лучше.
– Рак слизистой оболочки рта – достаточно редкое явление у женщин в таком молодом возрасте, – комментирует заведующий хирургическим отделением опухолей головы и шеи Онкоцентра, д.м.н. Михаил Кропотов. – Опухоль локализовалась в задних отделах полости рта и распространялась на верхнюю и нижнюю челюсть. Ситуация осложнялась тем, что вследствие развития опухоли у пациентки был полный тризм, спазм жевательной мускулатуры, приводящий к ограничению движений в височно-нижнечелюстном суставе, т.е. она не могла открыть рот – говорит доктор Кропотов. – Мы не могли оценить, какова распространённость опухолевого процесса, однако КТ, МРТ-диагностика не показала значительной распространённости. Операция подразумевает этап удаления и очень сложный этап реконструкции. Начали с удаления всей клетчатки правой стороны шеи с поражёнными лимфатическими узлами. Этот этап очень важен с точки зрения последующей реконструкции – мы выделили те сосуды на шее, к которым будут подшиваться сосуды трансплантата – лоскута, который пересаживается на место удалённых тканей щеки.
Пока одна бригада хирургов делает операцию в области головы и шеи, другая занимается забором малоберцовой кости из голени, языком онкологов «малоберцового трансплантата», из которого реконструктивные хирурги сделают новые челюсти. Отсутствие этой кости не помешает пациентке ходить, достаточно будет оставшейся большеберцовой кости. Хирурги удалили правую половину нижней челюсти вместе с суставом. Опухоль распространялась на задние отделы верхней челюсти, так что в блок удаляемых тканей включили и фрагмент верхней челюсти с двумя зубами. – Всё это было необходимо, чтобы повысить радикальность этой операции за неимением возможности назначить послеоперационное химиолучевое лечение, – говорит Михаил Кропотов.
– Ткань для полости рта взяли на ноге, – поясняет реконструктивный хирург отделения опухолей головы и шеи, к.м.н. Оксана Саприна, – это фрагмент кожи с сосудами, которые будут его питать. Также взяли фрагмент мышцы и малоберцовую кость, которая, как вы понимаете, прямая. Заранее мы сделали компьютерную модель, которая помогает нам выполнять надрезы на кости, чтобы соединить по определённым углам, градусам, и полностью повторить удалённую челюсть. Важна абсолютная точность, потому что один миллиметр ошибки впоследствии даст неправильный прикус. Мы режем эту кость специальной пилой, соединяем индивидуальной пластиной, которая заранее изготавливается в точности по рисунку челюсти пациентки. Затем переносим уже сформированную кость с кожей и мышцей в зону дефекта, фиксируем специальными винтами. Потом под микроскопом на шее мы сшиваем артерии и вены, запускаем новый круг кровообращения в пришитом лоскуте. При этом на одном сосуде диаметром один-полтора мм выполняется 8 швов.
– Если 20 лет назад это было на глаз и занимало у нас достаточно большое количество времени, то сейчас делается по индивидуально разработанным шаблонам, – уточняет Михаил Кропотов. – Компьютерное моделирование, это сложный процесс, им занимается специальная фирма. Оговорюсь – всё бесплатно для больного. Мы определяем границы резекции, а партнёры моделируют зону резекции, специальные резекционные, моделировочные шаблоны, всё это нам ускоряет и улучшает моделировку, делает её более точной, до миллиметра – в итоге из прямой малоберцовой кости мы формируем нижнечелюстной изгиб под разными углами. Это сложная пространственная конфигурация и за счёт такой методики мы в точности восстанавливаем нижние контуры лица, функцию нижней челюсти. Изготавливаются специальные титановые устройства, которые фиксируют малоберцовый трансплантат после его моделировки, а потом фиксируют его в нижней челюсти. Получается единая конструкция – половина нижней челюсти своя, половина смоделированная.
Интересно, что когда-то реконструктивные хирурги в восстановлении таких нижнечелюстных дефектов делали ставку на титановые сплавы. Но несмотря на то, что титан инертный материал, при получении больными лучевой и химиотерапии, часто их собственные ткани при контакте с титаном поражались, отчего возникали пролежни и конструкция выходила наружу. Кроме того, в титановую челюсть невозможно установить зубы. Сегодня специалисты говорят – нет ничего лучше своих собственных тканей. А малоберцовый трансплантат стал золотым стандартом реконструкции нижней челюсти.
На шестой день после операции Юлия уже ходит без костылей. После удаления малоберцовой кости нога немножко побаливает, но это скоро пройдёт. Пока что сохраняется сильный отёк правой половины лица. Ей уже удалили трахеостому, но питание пока что через зонд в ноздре. Она может говорить и признаётся, что сейчас чувствует себя намного лучше, чем до операции. Показывает в телефоне последнее видео, которое прислал муж – малыш Стёпа, которому сейчас 8 месяцев, заливисто хохочет.
– Хочу поскорей взять на руки сына, которого очень давно не видела, – говорит Юлия сквозь слёзы, – хочу жить со своей семьёй, видеть, как растёт мой ребёнок. Здесь мне подарили шанс не только выздороветь, но и выглядеть хорошо. Спасибо специалистам, которые работают в Блохина.
– Пока что мы не получили данных гистологического исследования удалённого материала, – говорит Михаил Кропотов. – Учитывая невозможность дополнительного назначения лучевой и химиотерапии, вся надежда в её случае только на радикальность выполненного оперативного вмешательства. Самой главной нашей задачей было – удалить опухоль в пределах здоровых тканей, чтобы минимизировать возможность последующего рецидива. Но исключать его мы не можем, у таких пациентов он составляет 50%.
– В нашей практике такие операции проходят 2-3 раза в неделю, – говорит Оксана Саприна. – Это сложная хирургия, но мы слаженно работаем бригадой, у нас хорошие результаты, осложнения не чаще, чем на мировом уровне. Отёк спадёт, останутся небольшие рубцы. Наша пациентка в послеродовом отпуске, а в принципе через месяц можно выходить на работу. В последующем, когда ей будут установлены дентальные импланты и восстановится зубной ряд, она вернётся к своему прежнему облику. Мы сделали для этого всё, что могли.
