19-летний Никита Волков живёт в Подмосковье и учится в колледже на повара. А самое интересное для него в поварской науке – кондитерское дело. Пироги и торты лучше всех на курсе получаются. Любит побаловать домашних и всякий раз по-настоящему, будто сдаёт зачёт, украшает свои кондитерские произведения шоколадными узорами – должно быть красиво. – У меня деды и бабушки тоже повара, готовил я всегда неплохо и с удовольствием, поэтому решил, что повар, это мой вариант, – говорит Никита. – Хотя была ещё детская мечта – стать пожарным, но из-за моей ноги о ней пришлось забыть.
Когда Никите было 13 лет, он не на шутку увлекался футболом. Заболела левая нога – наверное, ушибся? Только никак не проходит, да ещё и опухла. Врач районной поликлинике «успокоил» – это всё из-за интенсивного роста, болевые ощущения дают вены. И только через год мучений в сентябре 2018-го после обследования в Онкоцентре Блохина Никита узнал свой диагноз – остеосаркома бедренной кости. – Погуглил, понял – дело может кончиться ампутацией ноги, испугался, конечно, – рассказывает Никита.
– Картинка остеосаркомы классическая, как по учебнику – заболевание характерно для второго десятилетия жизни, типичная локализация в длинной бедренной кости, – комментирует лечащий врач, детский онколог хирургического отделения №3 отдела общей онкологии НИИ детской онкологии и гематологии Анна Хачатрян.
Чтобы уменьшить размеры опухоли и соответственно, объём операции, в детском институте Онкоцентра Никите была назначена неоадъювантная или предоперационная химиотерапия. Операцию по удалению, или резекции дистального отдела левой бедренной кости с замещением дефекта эндопротезом коленного сустава в феврале 2019-го года выполнили хирурги Аслан Дзампаев и Денис Хестанов. Несмотря на сложность, эти операции вошли уже в рутинную практику детского института, за год их делается порядка 70-80-ти, здесь накоплен колоссальный, самый большой в России опыт по удалению у детей поражённых остеосаркомой костей и заменой их на эндопротезы.
– Сложность состояла в том, что опухоль была большой, – говорит заведующий хирургическим отделением N3, детский онколог, к.м.н. Аслан Дзампаев. – Поражена не только кость, но и мягкие ткани. Магистральные сосуды и нервные пучки сдавлены и деформированы опухолью. Важно было выделить их, не повредив, иначе нога не будет работать. Модульный эндопротез собирается во время операции как конструктор – подбираются фрагменты кости и сустава по диаметру и размерам. Отдельная задача – мышечная пластика местными тканями, ведь нужно было заместить образовавшиеся пустоты после удаления поражённых тканей. В результате функция конечности сохранена практически на сто процентов. После работы, проделанной в послеоперационный период нашими реабилитологами, пациент отлично ходит, как и до болезни.
– Бегать особо не могу, – подтверждает слова хирурга пациент, – всё-таки протез. Сначала было страшно ходить без костылей. Первый год ходил с костылями, потом с тростью, сейчас хожу вообще без проблем, никто и не догадается, что у меня нога титановая.
К слову, во время операции хирурги отметили хороший патоморфоз, т.е. гибель раковых клеток в результате проделанной химиотерапии. Гистологический анализ дал третью стадию патоморфоза. Это не идеальный результат. Идеальный – четвёртый, когда после предоперационной терапии вообще не остаётся живых раковых клеток. В удалённом у Никиты материале их осталось 5%. В лёгких тоже было чисто, что очень важно, ведь остеосаркома метастазирует прицельно в лёгкие. Назначенные четыре курса послеоперационной химиотерапии – заключительный этап этой комбинации, чтобы уничтожить возможные оставшиеся единичные раковые клетки. В июне 2019-го пациент закончил лечение и отправился на контроль к районным онкологам.
В январе 2020 года контрольное КТ-обследование в областном онкологическом диспансере Балашихи показало отрицательную динамику – увидев подозрительные образования, похожие на метастазы, врач КТ-диагностики зафиксировал, что необходима их верификация, т.е. биопсия. Однако лечащий врач онкодиспансера, у которого Никита с мамой были на приёме, ничего им не сказал и ничего не предпринял, уверяет мама Никиты, Елена Волкова. Не подозревая плохого, опасаясь коронавирусной инфекции, они не спешили показаться врачам в Блохина. Добрались только в августе, когда в обоих лёгких уже были множественные метастатические поражения. – У больного с прогрессирующими очагами уже низкая сатурация, кашель, – говорит Анна Хачатрян, – он восемь месяцев не получал никакого лечения, самый крупный из очагов в труднодоступном месте – корне лёгкого имел размеры 5,4 см.
Операцию на лёгком, или торакоскопическую резекцию Никите в конце августа 2020 года провёл ведущий научный сотрудник хирургического отделения отдела общей онкологии НИИ детской онкологии Онкоцентра, д.м.н. Полад Керимов. Но часть очагов торакоскопическим путём была недосягаема. Рекомендации наших онкологов для коллег в районном диспансере – после двух курсов назначенной здесь, в Блохина, химиотерапии – обязательное контрольное обследование. – Ведь если ответ на химиотерапевтический препарат будет недостаточным, опухоль начнёт прогрессировать, – говорит Анна Хачатрян, – мы должны успеть это зафиксировать, чтобы подбирать эффективные препараты, которые смогут на неё воздействовать. Даже внутри себя опухоль разнородная. Из-за того, что она больших размеров, раковые клетки кровоснабжаются по-разному, они мутируют, может получиться, что какая-то группа клеток чувствительная к химиотерапии, а другая совсем нечувствительна. Поэтому так важно вовремя выполнять локальный контроль!
Однако, вместо того, чтобы сделать контроль эффекта химиотерапии после двух курсов, районные онкологи продолжали «лечить» Никиту всё тем же препаратом. И провели контрольное исследование после третьего курса, когда картина отрицательной динамики была уже более чем красноречива – одно из новообразований в самом труднодоступном месте, корне лёгкого, достигало 8-ми сантиметров в объёме. Лечебный патоморфоз на тройку с минусом, больше 30% опухолевых клеток у Никиты были «живыми». Увидев, что этот химиотерапевтический препарат не подходит, врачи Онкоцентра назначили другую схему - 3-ю линию противорецидивного химиотерапевтического лечения, которую Никита начал проходить в декабре 2020 года уже на Каширке.
Новая химиотерапевтическая схема дала хороший ответ, после двух курсов врачи детского института увидели отчётливую положительную динамику – очаги уменьшались. Ещё три курса химиотерапии 3-й линии позволили обсуждать с хирургами возможность удаления метастазов оперативным путём. В конце марта 2021 года Полад Керимов удалил все очаги из левого лёгкого Никиты. Чтобы у опухоли не было никаких шансов, врачи провели пациенту 6-й курс химиотерапии. Вот так, можно сказать, ударно, на Каширке, Никита отметил своё 18-летие.
Если бы это был какой-то другой детский онкологический центр, то с эпикризами и дисками КТ-исследований в руках Никите предстояло знакомиться со «взрослыми» онкологами в каком-то другом профильном учреждении. Что, увы, несомненно не лучшим образом сказалось бы на оперативности и действенности дальнейшего лечения. Но Онкоцентр Блохина в этом отношении – совершенно уникальная площадка, единственное учреждение федерального уровня, где больной из рук детских врачей бережно передаётся в руки «взрослых» онкологов. Для того, чтобы они в полной мере понимали все детали, в НИИ клинической онкологии был проведён консилиум, где детские онкологи рассказали – каков анамнез, как пациент переносил курсы лечения, какие важные моменты обнаружились интраоперационно, каковы были объёмы прошедших операций и др.
7-й курс химиотерапии Никита получал уже в башне. Полученный ответ позволял готовиться к операции по удалению очага, находящегося в корне лёгкого. Он уменьшился в размерах и стал операбельным. За эту «штучную» операцию высочайшей сложности взялся заведующий хирургическим отделением N11 торакальной онкологии, хирург, к.м.н. Павел Кононец. Вот как комментирует ситуацию врач-онколог этого отделения, к.м.н. Максат Ибраев – надо отметить, что успех операции во многом зависел от того, как была проведена операция на этом лёгком нашими детскими хирургами. Полад Керимов сделал её очень хорошо, спаек почти нет. Несмотря на огромную опухоль размером 10х7х5 сантиметров, которая занимала почти всю долю лёгкого, Павел Вячеславович смог прооперировать торакоскопически. И это при том, что после торакэтомии торакоскопически сделать операцию очень тяжело.
– При выделении структур корня лёгкого – бронхов, артерии, были обнаружены фиброзные изменения, которые возникли после проведения курсов химиотерапии последних 2,5 лет, – говорит Максат Ибраев. – Выделение всех этих структур было очень сложным, они не дифференцировались друг от друга, а были спаяны рубцовыми фиброзными изменениями, это очень затрудняло операцию. Не каждый хирург, увидя такое, решится продолжать операцию торакоскопически и не сделает конверсию в торакэтомию (примечание – переход к операции на открытой грудной клетке).
– Важный момент, – акцентирует Максат Ибраев, – когда хирург Кононец доставал опухоль, он «пошёл» снизу. Если сделать выше, то из-за большого размера опухоли пришлось бы очень широко раздвигать рёбра. А 11-е и 12-е нижние рёбра не прикреплены к грудине, они у нас крепятся только к позвоночнику. И раздвигать их можно широко, благодаря чему был сделан очень маленький разрез, через который можно было достать половину лёгкого с большим метастатическим узлом. Мы действовали тут в интересах пациента, чтобы травматизм был гораздо меньше. Ведь разрез можно сделать где угодно, но надо думать о пациенте, как ему лучше? Мы пошли на некоторые неудобства ради пациента. Операция длилась дольше, но зато мы убили трёх зайцев! Косметический эффект – раз, качество жизни пациента – два и сроки реабилитации – три. Так что у Никиты после операции не было никаких болей. Поболело только место, где стоял дренаж.
– Я операций совсем не боялся, – признаётся Никита. – Быстрее бы уже вылечиться, чтобы операции все прошли. Маму успокаивал, вот она очень сильно боялась. – Дренажи после операции, это, конечно, не самое приятное. Но всё-таки можно пережить. Сейчас я заканчиваю химиотерапию, переношу её без проблем. Дома накопилась куча дел – стройка. Дом строим для дедушки с бабушкой. Мы всё время кому-то что-то строим. У нас семья – человек 25, все родные в одном посёлке Фряново, домов 10. По маминой линии семеро дедов – братьев, да по отцовской – двое, все отсюда. Двоюродных сестёр и братьев – куча, мы все постоянно встречаемся, общаемся, это классно, что и говорить – повезло мне с семьёй. Сестрёнке 10 лет, ждёт меня дома. Прадедушки живые, прабабушки. Нужно всем помогать, а мне в радость.
– Прогноз у Никиты благоприятный, – говорит лечащий врач хирургического отделения №1 опухолей кожи, костей, мягких тканей Анастасия Тарарыкова. – Главное, вовремя делать контрольные обследования – КТ органов грудной клетки, УЗИ послеоперационного рубца, где может появиться рецидив заболевания и периферических лимфоузлов органов брюшной полости, забрюшинного пространства. Каждые три месяца в течение года и далее – раз в 4-6 месяцев в течение пяти лет. Успех в лечении этого пациента по большей части принадлежит врачам нашего детского института. Мы продолжаем системное лечение, подобранное в НИИ детской онкологии и гематологии. Нам удаётся достигать хороших результатов, благодаря скооперированности, преемственности врачей башни и детского института.
