«Меня отовсюду гнали – таких не лечим. Мне все у виска крутили – ты что, сумасшедшая? Домой приходили, в дверь кулаками стучали – на аборт!»
Вечер. Коридоры поликлиники Онкоцентра опустели. В одном из кабинетов 3-го этажа над телефоном склонились двое – доктор Короленкова и москвичка Наталья Антощенко. – Это Саша в лесу на лыжах, тут он с папой, жарим шашлыки на даче, Саша помогает, а это в бане, мы всей семьёй баню любим, – Наталья листает фото с 5-летним сыном. И эта сцена, скорее, напоминает семейную, будто картинки разглядывают мама и бабушка – столько тепла и живого интереса в глазах профессора Короленковой.
Эта история началась в январе 2016-го. 34-летняя Наталья Антощенко, по профессии инженер-проектировщик, встревожась сбившимся циклом, обратилась к гинекологу. Там и услышала новость – она беременна. Вернее, две новости – на шейке матки, по словам врача, «какие-то пятна с изменённой структурой». Они с мужем Артуром уже воспитывали 8-летнюю дочь, второго ребёнка не планировали, но известию очень обрадовались. Вот только что за пятна? То, что Наталья услышала в одном из федеральных онкоцентров, где взяли мазки на анализ, прозвучало как удар грома – это начальная стадия рака шейки матки и ей срочно нужно делать аборт: «С беременностью от рака мы не лечим».
– Я назад в женскую консультацию, – рассказывает Наталья, – там на меня смотрят дикими, круглыми глазами: «Срочно на аборт, даже не думай!». А у меня уже 14 недель, ребёнок скоро зашевелится. Я рыдала так, что думать ни о чём другом не могла, как это – аборт? Убить живое, маленькое существо внутри меня? У него же сердце бьётся! Муж тоже очень переживал: «Если врачи говорят – делать аборт, значит делай аборт, ты же сейчас умрёшь!» В женской консультации очень боялись, что болезнь будет прогрессировать и им придётся отвечать. Не оставляли меня в покое, домой приходили, я не хотела им открывать, они в дверь кулаками стучали – на аборт! Знаете, это было как в фильме ужасов.
– Каким же счастьем было услышать в центре акушерства Кулакова, что беременность можно сохранить, – продолжает Наталья Антощенко, – меня отправили в Онкоцентр Блохина: «Мы готовы наблюдать вашу беременность, только если вас возьмёт профессор Короленкова». Я опять рыдать – что, если не возьмёт? В первый день просидела под её кабинетом с 9-ти утра до вечера и не попала, столько к ней народу. На следующий день попала, она меня осмотрела: «Гарантий и прогнозов дать не могу, шанс есть». Есть!
– Желанная беременность, в цитологических мазках неоднократно тяжёлые поражения, соответствующие раку инситу, это предраковые поражения, нулевая стадия, – комментирует старший научный сотрудник научно-консультативного отделения Онкоцентра, д.м.н., профессор Любовь Короленкова. – Ситуация не до конца понятная, т.к. без конизации (удаления конусовидного участка ткани шейки матки) мы не можем исключать инвазию – настоящий опухолевый процесс, который имеет контакт с кровью и лимфой.
Срезание слоя ткани по всему конусу шейки матки, чтобы понять масштабы ракового поражения, с большой долей вероятности может спровоцировать у беременной женщины выкидыш. А мультифокальную биопсию, которая берётся из нескольких участков шейки матки, сделать всё-таки было необходимо. – Любовь Ивановна меня спрашивает: «Даёшь согласие на биопсию? 50%, что может быть выкидыш», – рассказывает Наталья. – А у меня первый ребёнок был недоношенный, я дочку родила в 6,5 месяцев. Очень переживала, хотелось доносить. Потянули мы с этим две недели, а потом уж потом она у меня «отщипнула». Глаз-алмаз, самый паталогичный кусок «откусила» и сдала на анализ. Обошлось, Любовь Ивановна очень аккуратно и неожиданно это сделала, я не успела испугаться. А потом пришли результаты биопсии – у меня рак шейки матки с прорастанием 3 мм. Я не знаю, как я это пережила. Каждые две недели, ни живая, ни мёртвая, приходила на приём к Короленковой, боясь плохих новостей. Был уговор – если ей что-то не нравится, то сразу вызываем роды. И параллельно ездила в центр Кулакова – измерять длину шейки матки, нет ли вероятности сокращения, т.е. выкидыша.
– Несмотря на наличие инвазии, т.е. прорастания в ткани, данные УЗИ не показывали такого объёма опухоли, который был бы доступен ультразвуку для визуализации, – уточняет доктор Короленкова. – Наблюдали больную при незначительной отрицательной динамике за счёт роста опухолевого эпителия на фоне действия гормонов беременности, которые стимулируют размножение клеток. Т.е. они не только рост плода обеспечивают, но рост имеющейся опухоли. К счастью, тот инвазивный компонент опухоли, что ушёл в расширенную биопсию, себя не успел воспроизвести. В этой части шейки матки не было отрицательной динамики. Такой благополучный вариант развития событий бывает не у всех.
– Моим первым УЗИ во время беременности было УЗИ здесь, в Блохина, – вспоминает Наталья. – Так от онкоузиста на сроке 16 недель я узнала, что у меня – мальчик. А в 36 недель дома отошли воды, 2 августа 2016-го в центре Кулакова меня «прокесарили». Ребёнок родился совершенно здоровым, с весом 3400. Я боялась – спать не будет, потому что всю беременность протряслась в очередях под дверями больничных кабинетов и прорыдала. Но он был идеальным младенцем – ел и спал. Муж, правда, во время моей беременности еле выжил. Ходил со мной везде, за руку держал. Сначала похудел на нервной почве, потом наоборот – ел из-за того, что нервничал и сильно поправился.
– Саша растёт очень самостоятельным – умеет сам себя занять, сам играет, сам картинки в книжках разглядывает, – радуется мама. – Читает в 5 лет уже как школьник. Этот ребёнок мне жизнь спас. Я бы ещё очень долго не знала, что у меня рак. Меня ничего не беспокоило, цикл как часы и ничего не болело. А ещё вот что, Любовь Ивановна мне говорила – у женщин, которые испугались и сделали аборт, на 50% больше риск рецидива, через 2-3 года болезнь возвращается!
– После родов у пациентки были отмечены остаточные поражения шейки матки, – резюмирует профессор Короленкова, – потому что снялось действие протеомов (специфических белков у беременной) и гормональное действие беременности на опухолевый эпителий, он был лишён уже своей пролиферативной активности, которая питалась за счёт гормонов беременности (пролиферативная активность, это показатель определения фенотипа новообразования, определяющий скорость роста опухоли, риск метастазирования и ответ на терапию). После конизации ВПЧ (вирус папилломы человека, провоцирующий рак шейки матки) стал отрицательным, по данным цитологии края резекции были «чистые» и больная наблюдается без прогрессирования уже более пяти лет.
Кстати, по словам Любови Короленковой, у 93% больных раком инситу и микроинвазивным раком, если по результатам гистологического исследования удалённого материала раковых клеток по краям резекции нет, после конизации тест на ВПЧ становится отрицательным и это показатель радикальности проведённой эксцезии, т.е. иссечения. Химиотерапевтическое лечение не требуется. Согласно международным рекомендациям, если инвазия, т.е. прорастание не превышает 3 мм и края резекции «чистые» после конизации, можно говорить об излечении пациентки. У Натальи Антощенко прекрасный прогноз. В течение пяти лет она дважды в год делала МРТ с контрастированием, комплексное УЗИ-исследование, кольпоскопию, ВПЧ-тест, он сохраняется отрицательным. Сейчас, по прошествии 5-летнего периода, контрольные исследования достаточно проводить раз в год.
– Всё позади, я здорова, – улыбается Наталья Антощенко. – Три года назад неожиданно увлеклись вместе с мужем спортивной стрельбой. Всей семьёй много путешествуем по стране, частенько ездим на Волгу, в Астрахань. У нас свой катер. Катаемся на нём по Оке, дача там, в Тульской области. Берём его с собой в путешествия, он как тележка – прицепил к машине и поехал. Любовь Ивановна говорит – захочешь родить, рожай. Своды шейки матки остались, если надо выносить беременность, швы накладываются и нет больших проблем. Ну, откровенно говоря, пока таких планов нет, нам вчетвером хорошо.
Свою большую исследовательскую работу Профессор Короленкова начала в 2008-м году. – Я изучала естественное течение цервекального канцерогенеза, – говорит она, – и было понятно, что рак инситу существует до появления значительной инвазии – 8, 10 и более лет. И срок донашивания беременности на фоне опухолевого процесса начальной стадии не опасен для жизни. Можно доносить беременность и за это время не бывает бурной прогрессии, а при раке инситу переход в инвазию случается тоже достаточно редко. Если случается, то микроинвазивный рак лечится хорошо, включая конизацию, если до 3 мм инвазии без обнаружения гистологами опухолевых клеток в сосудах.
– У меня рождены 388 детей от пациенток с преинвазивным и микроинвазивным раком, – не без гордости заявляет профессор Короленкова, показывая на фотографии малышей в своём кабинете. – Каждая 4-я больная – с микроинвазивным раком шейки матки. Также был опыт ведения более 31-й пациентки с инвазивным раком в сочетании с беременностью, это случается гораздо реже. Потому что на фоне значительного объёма опухолевого процесса и большей распространённости процесса фертильность крайне снижена из-за нарушения овуляции. Это был наш первый опыт на всю страну, мы проводили неоадъювантную (предоперационную) химиотерапию на фоне пролонгации беременности и потом женщины при помощи кесарева сечения рождали детей. Если женщина была операбельной, наши специалисты делали ей симультантную операцию, когда после кесарева удаляется матка вместе с шейкой и регионарными лимфоузлами. Три больные переходили потом к лучевой терапии и всего из этих 31-й больной три женщины с распространённым процессом погибли. Остальные, несмотря на то, что 4 из них были с III стадией заболевания, всё-таки живут без прогрессирования.
Что же нужно сделать для того, чтобы женщины с раком шейки матки могли выносить желанные беременности и родить малышей? По мнению профессора Короленковой, нужно иметь внутригосударственные клинические российские рекомендации, которые разрешат врачам предлагать таким пациенткам вынашивание беременности. Сейчас Любовь Ивановна на основании её огромной базы данных с зарегистрированными случаями рака шейки матки у беременных женщин, готовит к изданию атлас для обучения врачей. Нужно создавать обучающий модуль.
– Наблюдать женщину с раком шейки матки врач должен с обязательной видеорегистрацией, – настаивает доктор Короенкова. – Но пока что этого нигде нет. Кольпоскопически не мониторят больных, это абсолютное нарушение существующих норм и правил. Каждый визит больной должен иметь видеорегистрацию. Должна быть кольпоскопическая картина больной, цитологический контроль и контроль УЗИ, который покажет, что нет скрытой опухоли. Этот мониторинг нужно поставить на поток с помощью клинических рекомендаций, соответствующих атласов и обучению врачей на местах. Если централизовано будет выпущен атлас, то будет возможность подготовить какое-то количество кольпоскопистов. За рубежом таких пациенток наблюдают, их беременность не прерывают, женщины вынашивают здоровых детей без риска для своего здоровья. Но наблюдать их должен специалист, который имеет опыт работы с такими больными во время беременности. Нам предстоит проделать этот большой путь, – уверена Любовь Короленкова.
