Что обсуждали лучшие российские и зарубежные специалисты в области нефробластомы, почему не все дети со злокачественными новообразованиями в почке могут быть включены в международный протокол лечения и зачем меняется интенсивность химиотерапии у маленьких пациентов с таким диагнозом? Разговор с директором детского института Онкоцентра Блохина, д.м.н., профессором Светланой Варфоломеевой по итогам «I Школы по диагностике и лечению детей с опухолями почек».
– Светлана Рафаэлевна, как прошла Школа, каковы её результаты?
– Школа прошла замечательно, на очень высоком уровне, с участием большого количества специалистов из более 50-ти регионов России и 6-ти стран СНГ. Один из самых важных результатов – было принято решение о создании в России рабочей группы по изучению и лечению опухолей почек. Второе – мы получили право и очень надеемся реализовать создание группы по изучению опухоли почки как второй опухоли в рамках группы «Амбрелла» Всемирного общества детских онкологов (SIOP).
– Поясним для наших читателей, что такое группа «Амбрелла»?
– НИИ детской онкологии и гематологии Онкоцентра – полноправный участник международного протокола «Амбрелла» 2016 наряду с крупнейшими детскими онкологическими клиниками мира. Этот протокол предлагает унифицированную схему лечения нефробластомы, включающую четко выверенные хирургические технологии, химио- и лучевую терапию. Протокол ставит перед собой задачу постепенно деэскалировать, т.е. снизить интенсивность химиотерапии для тех пациентов, кому это возможно. И в то же время дает возможность увеличить интенсивность лечения для другой группы пациентов с нефробластомой. Для того, чтобы работать в этом протоколе, надо очень точно, ориентируясь на минимальные возможные признаки, выделять эти группы больных.
– Здесь, наверное, не обойтись без коллегиального обсуждения каждого пациента…
– На Школе врачи получили мнение всего профессионального сообщества по каждому пациенту. Такие обсуждения действительно позволяют проводить лечебно-диагностическую работу с этими пациентами на более высоком уровне.
– Что значит «вторая опухоль», о которой вы упомянули? Чем будет заниматься группа по изучении опухоли почки как второй опухоли?
– Одним из клинических примеров, которые мы разбирали на Школе, был как раз случай развития нефробластомы через пять лет после излечения пациента от ретинобластомы. Вторая опухоль – нефробластома – не была индуцирована противоопухолевым лечением ретинобластомы, лучевая терапия проводилась в совершенно другой зоне. Почему же появилась вторичная опухоль? Для нас очень важно оценить, какие генетические риски, наследственные заболевания и не экзогенные факторы могут приводить к развитию опухоли почки как второй опухоли. Мы хорошо знаем, что большое количество факторов, в том числе факторы, связанные с лечением, генетические факторы, могут привести к развитию второй опухоли после опухоли почки. Но рассматривать нефробластому как вторую опухоль очень интересно и неожиданно для нашего сообщества, поскольку мы привыкли к тому, что такой проблемы не существует. А ведь подобные случаи регистрируются. Но в силу того, что они отдельно не изучаются, интерес к ним до сих пор был очень мал.
– Если взять в целом по России первичные и вторичные опухоли почек, то о каком количестве больных идёт речь? И что прошедшая Школа изменит в судьбе этих детей?
– Злокачественные опухоли почек составляют примерно 8% от всех впервые выявленных случаев, прошлом году, как и в позапрошлом, таковых было около 4-х тысяч. Как видите, это довольно распространённое заболевание среди других злокачественных новообразований. Я могу привести такой пример – за последние 8 месяцев через наш институт прошло более 55-ти пациентов с опухолями почек. И при этом мы смогли включить в международный протокол только 20 из них.
– Почему?
– Потому что остальные пациенты имели те или иные дефекты терапии, после которых включение в протокол уже невозможно. Мы можем только зарегистрировать их как пациентов группы наблюдения. Конечно, используем современные технологии, стараемся обеспечить им лучший локальный и системный контроль, но уже не в рамках протокола. Поэтому одна из задач, которая обсуждалась на Школе, – раннее планирование локального контроля. Нельзя успеть сделать операцию на пятой неделе от начала химиотерапии, если мы узнали об этом больном накануне предполагаемой даты операции. Поэтому мы считаем, что также, как и в области трансплантологии, где внедрена идеальная схема планирования трансплантации костного мозга у детей по всей России, и в которой участвуют все крупные центры, так и в отношении опухолей почек логика проведения лечения должна планироваться заранее. Мы должны знать, что есть такой пациент в таком-то городе, он начал терапию тогда-то и в такой-то федеральный центр он приедет на лечение, тогда-то у него будет запланирована лучевая терапия, а тогда-то операция. Соблюдение протокола, который регламентирует не только объем, но и последовательность лечения, и допустимые временные интервалы между этапами, очень важно, если мы хотим сохранить ребенку жизнь и здоровье. Мы должны быть во всеоружии, чтобы все дети с нефробластомой в срок и качественно получали лечение.
– Сколько центров в России практикуют протокол «Амбрелла»?
– Сегодня официально в протоколе «Амбрелла» из России участвуют два центра – НМИЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачёва и НИИ ДОиГ НМИЦ онкологии имени Блохина. Очень хорошо выступила профессор Маргарита Белогурова из Санкт-Петербурга, которая сказала, что несмотря на то, что Петербургский онкоцентр не является прямыми участниками протокола в силу высокой сложности вступления в протокол, но тем не менее, имеют официальное разрешение, как любая клиника в России, на использование этого протокола. В рамках клинических рекомендаций в России рекомендовано использование именно этой модели лечения. Но в детской онкологии нет унифицированных моделей, которые излечивали бы всех больных. У нас нет золотой таблетки, которая всех спасёт. Научный поиск идёт и будет продолжаться. Но все клиники, которые участвуют в протоколе Umbrella, должны быть объединены под одним зонтиком, потому что это даст преимущества пациентам.
– В чём преимущества протокола?
– На большой группе пациентов изучаются различные режимы проведения терапии. В результате химиотерапия будет оптимизирована, будут снижены дозы препаратов при проведении терапии детям стандартной группы риска. И мы надеемся, что можно будет исключить кардиотоксичные химиопрепараты. Очень чётко проводятся и изучаются подходы к органосохраняющим операциям при опухолях почки. Резекция почки (удаление опухоли без удаления почки – прим.ред) при одностороннем поражении при определённых вариантах и размерах опухоли является стандартной процедурой. Но надо понимать, что на первом месте это не только хирургическая работа, это совместная работа. Например, должна быть срочная, интраоперационная, гистология. Если срочной гистологии не проводится, то хирурги на определённом этапе операции просто не смогут двигаться дальше. В Онкоцентре Блохина есть все ресурсы для того, чтобы проводить сложное вмешательство. И не последнюю роль здесь играет очень качественно работающая служба патанатомии, выполняющая срочную гистологию.
– НИИ детской онкологии и гематологии Онкоцентра Блохина может принять всех пациентов с нефробластомой?
– Мы можем сделать всё. Но для этого мы должны знать заранее, что у такого-то ребёнка есть такая-то проблема, потому что нам надо к этому подготовиться.
– Что сейчас мешает нам узнавать это заранее? Нежелание докторов на местах?
– Скорее, непонимание, что для планирования любого действия нужно время. Воспринимать детскую онкологию как экстренную ситуацию довольно сложно, нам нужно время, чтобы проанализировать – какой объём сокращений опухоли почек произошёл, где она локализована, поражены ли лимфоузлы, другие органы и ткани. Мы должны быть во всеоружии, когда мы идём на хирургическое вмешательство. Поэтому подготовка так важна.
– Какой вклад в успех Школы внесли иностранные участники?
– Огромный! Первый раз в своей жизни я видела участие, которое не заканчивалось обсуждением, дискуссией и только собственным докладом. Немецкие и польские эксперты все три дня, от начала школы и до конца, провели вместе с нами. Они участвовали во всех обсуждениях и анализировали представленные нами клинические случаи. В результате профессор Годзински из Польши и профессор Граф из Германии предложили публикацию одного из клинических случаев в зарубежном журнале и согласились выступить в роли сорецензентов этой публикации. По их словам, весь мир должен знать о том, какие сложности встречаются в лечении опухолей почек, это может стать уроком и помощью для всего детского онкологического сообщества. Это было не просто участие, а огромное количество идей, которые они предлагали, и новых методов, о которых они говорили.
– Например?
– Они впервые заявили о том, как мы можем подойти к вопросу снижения препаратов, которые обладают кардиотоксичностью. Мы привыкли к тому, что терапия должна быть многокомпонентной и жёсткой, интенсивной. Но весь подход, который проповедует профессор Граф, это подход чёткого деления пациентов на разные группы, чтобы выделить группу, которой не нужно проведение интенсивной химиотерапии. Благодаря такому подходу он разрабатывает методы, которые могут позволить дополнительно разделять пациентов по разным группам. Например, в этом варианте протокола Umbrella нет генетики как фактора, который определяет группу риска пациента. Сейчас профессор Граф с коллегами набирают материал о молекулярно-генетическом состоянии опухолей почек для того, чтобы выделить те факторы, которые могут помочь распределить пациентов по группам. И в этом отношении Национальное общество детских онкологов и гематологов (НОДГО) играет большую роль. Оно выделило грант для проведения полного геномного секвенирования, которое проводится всем нашим пациентам. И мы такую работу будем продолжать, потому что мы проводим исследования как в России, так и за рубежом. На мой взгляд, это даёт дополнительный шанс сохранить жизнь и здоровье детей.
– Когда пройдёт следующая школа?
– Думаю, через год. Сейчас наша задача – организовать нормальную, постоянную действующую группу заинтересованных специалистов из регионов. Это должна быть группа по изучению опухолей почек у детей во главе с экспертами Онкоцентра Блохина, тогда у нас будет больше пациентов, и мы будем лучше ориентироваться в том, как они проводят лечение.
– Что стало или станет итогом работы Школы?
– Мы стремимся к тому, чтобы включить в эту работу все ведущие центры страны. Я была бы против того, чтобы любая клиника могла инициировать терапию. Для того, чтобы инициировать терапию без хирургического вмешательства, без биопсии, нужно иметь опыт клинической рентгенологической работы. Нефробластома – это клинико-рентгенологической диагноз, мы можем не пунктировать пациентов, не доставлять им дополнительных проблем, а проводить лечение только при клинико-рентгенологической диагностике. У нас есть центры, с которыми мы работаем, чью визуализацию как референс-центр мы пересматриваем. Где мы рекомендуем лечение и знаем, что через 4-6 недель полностью обследованный ребёнок приедет к нам на локальный этап лечения.
– Кто-то из молодых детских онкологов в результате этой Школы выбрал для себя это направление как специализацию?
– Три онкохирурга не из нашего центра, а из субъектов России, поедут на стажировку в ведущий центр онкологии в Польшу к профессору Годзински, который является руководителем хирургической школы протокола. Эти врачи выберут для себя изучение нефробластомы, как базовую проблему в своём научном поиске. Уже сейчас начнёт готовиться ещё одна диссертация, идея которой возникла в рамках проведения школы, и безусловно, количество тех специалистов, которые увлечены этой проблемой, будет увеличиваться.
