В это воскресенье, 28 февраля, мир отмечает День больных редкими заболеваниями. То, что мы привыкли называть раком, на самом деле – более тысячи различных онкозаболеваний. Среди них попадаются редкие, или орфанные онкологические заболевания. Сегодня наш рассказ – о пациенте с миксоидной липосаркомой. На полтора миллиона онкологических больных приходится только один человек с таким диагнозом.
Супруги Лусине и Рустам Ераносян из Покрова Владимирской области растили двух дочек и мечтали о сыне. Поэтому, когда в 2008 году у них родился Ашотик, радости не было конца. Рос он очень спокойным, тихим и домашним ребёнком. В школе в отличниках не ходил, больше всего на свете ему интересны автомобили, потому что его папа – автослесарь и он, когда вырастет, тоже станет автослесарем.
Весной 2019 года, когда Ашоту было 11 лет, мама заметила выпирающую область вроде припухлости в районе лопатки. Что такое? Сын всегда был здоров, даже простудой ни разу не болел! Владимирские врачи дали направление в Москву. В апреле 2019 года после комплексного обследования мальчика прооперировали в детском институте онкоцентра Блохина, удалив объёмное образование в грудной стенке слева. Боковые отрезки седьмого и восьмого рёбер, муфтообразно охваченные опухолью, врачам пришлось удалить, заменив их имплантами. Гистологическое заключение верифицировало липобластому – доброкачественную опухоль, которая возникает достаточно редко, особенно у детей. Казалось, проблема позади, но через год после операции опухоль выросла снова.
В июле 2020 года мальчик поступил в детский институт Онкоцентра в тяжёлом состоянии с выраженным болевым синдромом, затруднённым дыханием и слабостью, он уже был не в состоянии ходить. Результаты исследования показывали устрашающую картину. Новообразование увеличилось на 80%. Вся грудная клетка и нижний отдел левой плевральной полости заполнены опухолью. Ребёнок плохо дышал, потому что опухоль сдавливала левое лёгкое. Рецидив? На консилиуме было принято решение срочно оперировать.
По словам хирургов, операция была невероятно сложной. Опухоль прорастала в окружающие органы и ткани – во всю нижнюю долю левого лёгкого, диафрагму, межрёберное пространство, межпозвоночный канал. К тому же, значительно усложняли вмешательство массивные рубцовые изменения, образовавшиеся после предыдущей операции. Гигантский конгломерат создавал сложности для выделения опухоли. С большими техническими трудностями хирургам удалось макроскопически удалить всю опухоль. Но микроскопически, скорее всего, она осталась в межрёберных промежутках. Добиться в таком случае радикальной операции просто невозможно.
Гистологическое исследование длилось полтора месяца, нашим патоморфологам было очень непросто сделать заключение. Его результат стал большой неожиданностью для всех – миксоидная липосаркома. Злокачественная и крайне редкая опухоль.
– Саркомы мягких тканей встречаются редко, где-то в 6-7 % от общей популяции онкобольных детей, – поясняет детский онколог хирургического отделения №2 отдела общей онкологии НИИ детской онкологии и гематологии Онкоцентра Гарик Сагоян. – А миксоидная липосаркома встречается в 1-2% из всех детей с саркомами мягких тканей. Это даже не редкая, а орфанная опухоль, т.е. пациент с таким диагнозом один на полтора миллиона онкологических больных. У нас больных с миксоидной липосаркомой пока не было, это первый случай.
– Мы хотели понять – опухоль трансформировалась из доброкачественной в злокачественную, или всё-таки это ошибка патоморфолога, сделавшего заключение после первичной операции, – продолжает доктор Сагоян. – Пересмотрели все блоки от первой и от второй операции, провели ряд генетических исследований. Пришли к выводу, что возможно, весной 2019-го это уже была миксоидная липосаркома. Просто тот фрагмент тканей, который изучал патоморфолог, имел отношение к липосаркоме. Иногда опухоль может быть смешанная. Но скорее всего, это была чистая трансформация опухоли из доброкачественной в злокачественную.
Тем временем прооперированный Ашот Ераносян был выписан из детского института Онкоцентра с положительной динамикой. Пока патоморфологи работали над гистологическим заключением, исследуя – какая же опухоль удалена, доброкачественная или злокачественная, миксоидная липосаркома нанесла ещё один мощный удар. Опухоль стремительно разрасталась в спинно-мозговом канале мальчика. Случился парез нижних конечностей, проще говоря – у ребёнка парализовало ноги. На скорой он попадает в отделение нейрохирургии Морозовской детской больницы, где ему удаляют опухоль из спинно-мозгового канала.
Восстановившись после лечения и встав на ноги, Ашот возвращается в Онкоцентр Блохина уже в статусе онкологического пациента. Теперь врачи знают его настоящий диагноз. Мальчику было назначено комплексное лечение – химио- и лучевая терапия. Большие надежды врачи возлагали на комплексное геномное профилирование опухоли, ведь его результаты могли дать в их руки точки приложения для таргетной терапии. Это тестирование выполняется в Германии и стоимость его немалая – больше 300 тысяч рублей. Деньги для Ашота выделило Национальное общество детских онкологов.
– Комплексное геномное профилирование – самый большой анализ, который включает в себя оценку любых мутаций, любых изменений в 406 онкозначимых генах опухоли, – поясняет руководитель группы редких опухолей у детей НИИ детской онкологии и гематологии Амина Сулейманова. – В этот анализ входит более 400 генов определения ДНК-последовательности и РНК-последовательности, входит оценка микросателлитной нестабильности, оценка мутационной нагрузки и дополнительная опция – это определение экспрессии PDL-1 для формирования показаний к проведению терапии чекпойнт-ингибиторами контрольных точек, таких как Пембролизумаб и Ниволумаб.
– У нас в России такой анализ в принципе возможен, – уточняет Амина Сулейманова, – но нет ни одной лаборатории, где можно заказать всё сразу. Нужно отдельно делать секвенирование, отдельно проводить оценку микросателитной нестабильности, отдельно – на экспрессию PDL-1. А компания Fondation medicine, с которой мы сотрудничаем, не только проводит комплексное геномное профилирование на основе секвенирования нового поколения. Если они находят какую-то поломку в гене, они указывают и возможную опцию в терапии. А также дают перечень различных клинических исследований, которые проводятся сегодня в мире для этих пациентов.
– Каких-то значимых генетических поломок, приводящих к развитию опухоли в результатах полного геномного профилирования мы не увидели, – продолжает Амина Сулейманова. – Соответственно, таргетных мишеней не нашли. Зато увидели, что обнаружено наличие экспрессии PDL-1 на опухолевых клетках. Это лиганды, которые участвуют в механизмах ускользания опухоли от иммунного контроля. Поэтому мы приняли решение применить ингибиторы контрольных точек – препарат Ниволумаб.
– Ингибиторы контрольных точек блокируют рецепторы запрограммированной гибели клетки PD-1, - объясняет Амина Сулейманова. – Тем самым активируется противоопухолевая активность, что и приводит к гибели опухолевых клеток. Пациент ещё длительное время в течение года будет получать поддерживающую химиотерапию. Чтобы улучшить её эффект, чекпойнт-ингибиторы будут воздействовать на макроскопически оставшийся после операции компонент опухолевых клеток. И мы надеемся, что в совокупности это приведёт к тому, что произойдёт регрессия этого остаточного компонента.
– Сейчас на фоне проводимой терапии мы видим клиническое улучшение, рентгенологически также видим стабилизацию, – комментирует доктор Сагоян. – Ребёнок двигается, ест с аппетитом, ушли боли, а ведь на момент поступления он даже не вставал на ноги. Это на самом деле уникальная история. Трансформация опухоли из доброкачественной в злокачественную, – это вообще редкость, казуистика! Вдобавок, эта редкая злокачественная опухоль у ребёнка такой неблагоприятной локализации – её абсолютно невозможно вырезать радикально. Но у него есть экспрессия PDL-1, а потому мы надеемся на применение Ниволумаба. Мы знаем много примеров, когда иммунотерапия давала блестящие результаты.
Мама Лусине собирает вещи – скоро приедет муж и отвезёт их домой. Ашот будет наблюдаться уже как пациент дневного стационара. Очень скучает по папе и сёстрам, только стесняется про это говорить. Пока мама суетится, он увлечённо рисует какой-то фантастический цветной дом. – У нас дома всегда какие-то марсианские получаются, – смеётся Лусине.
– Я люблю снимать всякие «видосики» и выкладывать их в Тик-Токе, – рассказывает Ашот, застенчиво пряча свои большие карие глаза. – Уже много наснимал из больницы. Теперь буду снимать что-то из жизни своего кролика. У нас дома живёт классный, смешной кролик.
В Покрове Ашот продолжит дистанционные занятия в школе «УчимЗнаем», адаптированной под возможности детей, проходящих длительные курсы лечения. – Я никогда не думала, что сын так любит учиться, – говорит мама, – занятия по программе «УчимЗнаем» ему очень нравятся. У нас всё хорошо. Спасибо врачам, мы будем чётко выполнять все их предписания и обязательно поправимся!
