Неклассифицируемая В-клеточная лимфома, занимающая промежуточное положение между диффузной В-крупноклеточной лимфомой и лимфомой Беркитта в детском возрасте. Случай из практики
Размер:
AAA
Цвет: CCC
Изображения Вкл.Выкл.
Обычная версия сайта
Размер шрифта AAA

Неклассифицируемая В-клеточная лимфома, занимающая промежуточное положение между диффузной В-крупноклеточной лимфомой и лимфомой Беркитта в детском возрасте. Случай из практики

Т.Т.Валиев1, О.В.Морозова1, А.М.Ковригина2, Т.Н.Обухова2, А.В.Попа1, Г.Л.Менткевич1

НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Российская Федерация

2 ФГБУ Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Москва, Российская Федерация

Неклассифицируемая В-клеточная лимфома, занимающая промежуточное положение между диффузной В-крупноклеточной лимфомой и лимфомой Беркитта в детском возрасте. Случай из практики

Дифференциальная диагностика лимфомы Беркитта (ЛБ) и диффузной В-крупноклеточной лимфомы (ДВККЛ) может оказаться сложной в связи со сходными морфо-иммунологическими данными. Анализ расширенной панели антител, исследования цитогенетических особенностей опухоли позволили в группе ЛБ и ДВККЛ выделить случаи, которые имеют особенности, характерные как для ЛБ, так и для ДВККЛ. Все это привело к появлению в классификации опухолей кроветворной и лимфоидной тканей ВОЗ (2008г) неклассифицируемой В-клеточной лимфомы, занимающей промежуточное положение между диффузной В-крупноклеточной лимфомой и лимфомой Беркитта (БЛН). В статье впервые в отечественной литературе приводится описание случая БЛН у ребенка и детально разбираются клинические, морфо-иммунологические и цитогенетические данные БЛН. Правильная диагностика и выбор оптимальной программы терапии позволили получить полную ремиссию у ребенка с БЛН, которая продолжается уже около 2 лет.

Ключевые слова: неклассифицируемая В-клеточная лимфома, диффузная В-крупноклеточная лимфома, лимфома Беркитта, диагностика, лечение, дети.

T.T.Valiev1O.V.Morozova1A.M.Kovrigina2T.N.Obukhova2A.V.Popa1G.L.Mentkevich1

N.N. Blokhin Institute of Pediatric Oncology and Hematology, Moscow, Russian Federation

2 Hematologic scientific center of Ministry of Health and Social development, Moscow, Russian Federation

B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between diffuse large B-cell lymphoma and Burkitt lymphoma in children. Case report

Differential diagnosis between Burkitt lymphoma (BL) and diffuse large B-cell lymphoma (DLBL) can be very difficult because of similar morphologic and immunologic features. Analysing wide diagnostic antibody panel revealed cases, which have same characteristics for BL and DLBL. All these data became a reason for advent of B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between diffuse large B-cell lymphoma and Burkitt lymphomain (BLU) in WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues (2008). In this article firstly in Russian literature presented a case of BLU in child with detail characteristic of clinical, morphologic, immunologic and cytogenetic data of BLU. Proper diagnosis and adequate treatment program lead to cjmplete remission (about 2 years).

Key words: B-cell lymphoma, unclassifiable, diffuse large B-cell lymphoma, Burkitt lymphoma, diagnosis, treatment, children.


Лимфомы из периферических В-клеток в детском возрасте представлены, как правило, вариантами высокой степени злокачественности: лимфомой Беркитта (ЛБ) и диффузной В-крупноклеточной лимфомой (ДВККЛ) [1]. Для обоих вариантов характерно агрессивное клиническое течение с полиорганным поражением, зрелоклеточный В-клеточный иммунофенотип опухоли (CD19, CD20, CD22), высокая пролиферативная активность. Гистологически ДВККЛ представлена центробластным, иммунобластным и анапластическим вариантами, тогда как при ЛБ у детей определяется «классический» морфологический вариант. Иммуногистохимически ДВКЛЛ может быть представлена вариантом из клеток зародышевого центра фолликула (germinal center B-cell-like – GCB) и негерминальноклеточным вариантом (non-GCB) [2]. Опухолевые клетки ЛБ экспрессируют CD10, BCL-6, IgM. При ЛБ  почти во всех случаях  определяются хромосомные аберрации с вовлечением протоонкогена c-MYC: транслокация t(8;14)(q24;q32) или вариантные транслокации t(2;8)(p12;q24), t(8;22)(q24;q11) [3,4]. Примерно, в 5-10% случаев при ЛБ не удается выявить перестроек гена с-MYC. В последние годы все больший научный интерес представляет новый класс некодирующих рибонуклеиновых кислот (РНК) – miRNA, которые обеспечивают посттранскрипционный контроль экспрессии генов, в том числе и протоонкогена с-MYC. В ряде работ было показано, что случаи ЛБ без реаранжировок гена c-MYC имеют специфические изоформы miRNA, чего не отмечается при ДВККЛ [5, 6].  

В литературе описаны варианты ДВККЛ с экспрессией CD10, BCL6, IgM а также варианты с перестройкой с-MYC в 5-15%, что  создает дополнительные трудности на пути к правильному диагнозу [4]. Все это привело к тому, что на основании критериев морфо-иммунологического перекреста была выделена группа лимфом, составляющих так называемую «серую зону». Позднее из «серой зоны» впервые в классификации опухолей кроветворной и лимфоидной тканей ВОЗ в 2008 г была выделена в качестве самостоятельной нозологической единицы неклассифицируемая В-клеточная лимфома, занимающая промежуточное положение между ЛБ и ДВККЛ (БЛН) [2, 7, 8].

Клиническое течение БЛН отличается быстрой диссеминацией опухоли с вовлечением экстранодальных органов, костного мозга и ЦНС. В отличие от ЛБ, для которой наиболее часто характерно поражение илеоцекальной области, при БЛН такой тенденции не наблюдается. Опухолевые клетки БЛН мельче, чем при ДВККЛ, в гистологических препаратах обращает на себя внимание картина «звездного неба», индекс пролиферативной активности, анализируемый по экспрессии Ki-67/MIB1, более 90%, иногда наблюдается экспрессия BCL2 (при ЛБ BCL2 не экспрессируется, либо его экспрессия слабая). Достаточно часто определяются перестройки гена MYC. Еще одним отличительным признаком БЛН от ЛБ является локус, куда в результате транслокации перестраивается myc. Так, если при ЛБ MYC перемещается в локусы генов легких или тяжелых цепей иммуноглобулинов, то при БЛН транслокации с вовлечением гена MYC не  связаны с генами иммуноглобулинов. Значительно реже происходят транслокации гена BCL6 и сложные аберраций кариотипа, чего не описано при классической ЛБ [9]. В мировой литературе случаи БЛН представлены в виде описания единичных наблюдений [10; 11], поэтому каждый новый случай этого редкого варианта НХЛ представляет несомненный интерес.

Больной С., 14 лет с февраля 2009г отметил увеличение правого шейного лимфатического узла и  повышение температуры тела до 39 гр. По месту жительства был установлен диагноз «лимфаденит правого шейного лимфатического узла», по поводу чего  проводилась антибактериальная терапия и температура тела нормализовалась, размеры лимфатического узла уменьшились. В начале июня произошло  увеличение левой небной миндалины, в связи с чем снова по месту жительства была назначена антибактериальная терапия, которая не привела к какому-либо клиническому эффекту. Для дообследования и лечения ребенок был направлен в НИИ ДОГ РОНЦ им. Н.Н. Блохина.

При поступлении общее состояние больного средней тяжести. При осмотре полости рта обращало внимание резкое увеличение левой миндалины, которая практически полностью перекрывала просвет глотки. На поверхности миндалины отмечались участки кровоизлияний. При пальпации определялись шейные лимфатические узлы с двух сторон до 3-4см, плотно-эластичные,  ограниченно подвижные, безболезненные. Со стороны других органов и систем патологии при осмотре выявлено не было.

В общем анализе крови от 25.06.09г лейкоциты составляли 6,9х109/л, гранулоциты - 4,0х109/л, эритроциты - 4,47х1012/л, гемоглобин - 123 г/л, тромбоциты - 267х109/л. По данным биохимического анализа крови от 22.06.09 г глюкоза - 5,9 ммоль/л, мочевина - 5,2 ммоль/л, креатинин - 76,5 мкмоль/л, общий билирубин - 5,7 мкмоль/л, общий белок 72,5 г/л, альбумин 45,8г/л, АЛТ 24 Е/л, АСТ 19 Е/л, ЛДГ 348 Е/л. При исследовании спинно-мозговой жидкости 26.06.09 г патологии не выявлено. В миелограмме данных за опухолевое поражение костного мозга не было.

При рентгенологическом исследовании носоглотки 26.06.09г отмечалось сужение ее просвета за счет тени патологического образования с бугристыми полициклическими контурами, которое находилось в проекции глоточной миндалины.

По данным рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) органов 19.06.09г очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено, внутригрудные лимфатические узлы не увеличены. Размеры тимуса составляли 3,3см в поперечнике. В левой аксиллярной области определялся единичный лимфатический узел до 1,5см в диаметре. В области верхнего и нижнего полюса селезенки, ее ворот визуализировались округлые образования с четкими контурами диаметром до 2см. На границе головки и тела поджелудочной железы определялось объемное образование однородной структуры, мягкотканной плотности размером 4,8х4,4 см в поперечнике.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) 19.06.09 гопределялись увеличенные лимфатические узлы шеи размером 3,7х1,5см; гипоэхогенное узловое образование в области хвоста поджелудочной железы 4,5х3,0х4,7см.

По результатам позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с 18F-FDG, проведенной  23.06.09г на серии томограмм всего тела при исследовании метаболизма глюкозы определялись множественные конгломераты очагов гиперметаболизма в проекции носоглотки, расположенные центрально, с размерами 4,6х3,1см, в проекции ротоглотки – 5,4х3,1см, в проекции шейных лимфатических узлов слева – 3,5х2,3см, в забрюшинном пространстве на уровне X-XI грудных позвонков (тело поджелудочной железы?) 6,4х4,8см. Кроме того, в проекции нижнего полюса селезенки визуализировался единичный очаг размером 2,5х1,5см. В правой половине брюшной полости отмечался очаг гиперметаболизма глюкозы размером 3,8х2,0см (брыжеечные лимфатические узлы?)

24.06.09г была проведена биопсия левой миндалины, при цитологическом исследовании которой определялись лимфобласты типа L2 (по FAB-классификации),  но часть опухолевых клеток была с интенсивно-базофильной и вакуолизированной цитоплазмой, что не исключало присутствие лимфобластов типа L3.

При гистологическом исследовании в ткани миндалины отмечалось диффузное разрастание лимфомы из клеток среднего размера с небольшими ядрышками, высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, пиронинофильной цитоплазмой, частыми митозами, выраженными признаками апоптоза. На отдельных участках отмечается полиморфизм опухолевых клеток. Среди опухолевого инфильтрата дискретно расположены макрофаги с фагоцитозом апоптотических телец. Морфологическая картина оказалась не совсем типичной для «классического» варианта ЛБ, поскольку отмечались участки опухолевой ткани с полиморфным клеточным составом и для проведения дифференциального диагноза между ЛБ и ДВККЛ с высоким уровнем пролиферативной активности было выполнено иммуногистохимическое исследование (ИГХ). По данным ИГХ, на клетках опухолевого инфильтрата определялась мономорфная интенсивная мембранная реакция с СД20. Практически во всех опухолевых клетках определялись антигены СД10 и BCL-2. Экспрессия TdT на опухолевых клетках отсутствовала.  Экспрессия MuM1 была выражена слабо (примерно в 50% опухолевых клеток). При проведении иммуногистохимической реакции с антителом к протоонкогену TCL-1 в клетках опухоли определялась умеренной интенсивности ядерно-цитоплазматическая реакция. Индекс пролиферативной активности, анализируемый по маркеру Кi-67, достигал 90%. На опухолевых клетках не определялись антигены CD38 и CD44, т.е.  иммуногистохимический алгоритм свидетельствовал об отсутствии  реаранжировки c-MYC.

Таким образом, наличие экспрессии ВCL-2 и слабой реакции MuM1, а также  отсутствие экспрессии СD38 не позволило верифицировать диагноз ЛБ. Учитывая, что при ЛБ, как правило, определяются клональные реаранжировки с вовлечением гена c-MYC, было проведено FISH-исследование на парафиновых блоках с ДНК-зондами LSIc-MYC/IgHLSIc-MYC (Vysis), по результатом которого транслокации с вовлечением гена c-MYC/8q24 выявлены не были.

Следовательно, на основании клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования был установлен диагноз: неклассифицируемая В-клеточная лимфома, занимающая промежуточное положение между диффузной В-крупноклеточной лимфомой и лимфомой Беркитта с поражением носо- и ротоглотки, миндалин, шейных лимфатических узлов слева, лимфатических узлов брюшной полости, поджелудочной железы, селезенки. III стадия, 2 прогностическая группа риска.

С 26.06.09 по 30.06.09 начато лечение и проведена циторедуктивная префаза протокола B-NHL-BFM95 (дексаметазон и  циклофосфан).Профилактика нейролейкемии проводилась эндолюмбальным введением метотрексата, преднизолона и цитозара. При контрольном обследовании после проведенной циторедуктивной префазы отмечено значительное сокращение размеров левой миндалины, по данным УЗИ лимфатические узлы шеи уменьшились до нормальных размеров, тогда как размеры опухолевого образования в поджелудочной железе практически не изменились - 4,6х3,5х3,8см.

С 01.07.09 г  по 05.07.09 г проведен блок А протокола B-NHL-BFM95  (дексаметазон, метотрексат, винкристин, ифосфамид, вепезид, цитозар), а с 27.07.09 г по 31.07.09 г проведен блок В, включающий следующие препараты: дексаметазон, метотрексат, винкристин, циклофосфан и доксорубицин. Замедленной элиминации метотрексата не отмечалось, миелотоксический агранулоцитоз развивался на 5-7 день перерыва после блока и продолжался 4-5 дней. Эпизоды фебрильной нейтропении разрешались при проведении антибактериальной терапии первой линии (цефалоспорины и аминогликозиды).

Для оценки терапевтического эффекта после проведенной терапии 10.08.09 г была выполнена позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), по результатам которой данных о наличии активной специфической ткани не получено, что позволило констатировать полный эффект. С целью консолидации, согласно протоколу терапии было проведено еще два блока (А и В), в каждом блоке профилактика нейролейкемии выполнялась за счет эндолюмбального введения метотрексата, цитозара и преднизолона.  Переносимость терапии была удовлетворительной. Эпизоды фебрильной нейтропении успешно были купированы назначением фортума и амикацина. С заместительной целью однократно проводилась трансфузия эритроцитной массы без осложнений и реакций.

Программа терапии была закончена 18.09.09г, восстановление показателей периферической крови и разрешение инфекционного синдрома позволили выписать ребенка домой 29.09.09г.

По данным ПЭТ, проведенной в октябре 2009 г, сохраняется полный терапевтический эффект. В январе 2010 г было выполнено радиоизотопное исследование всего тела с 67Ga-цитратом, по заключению которого сцинтиграфических признаков специфического поражения органов и систем не получено.

В августе 2015г по данным РКТ и УЗИ первично вовлеченных в опухолевый процесс зон данных за опухолевое образование нет.

Приведенный случай демонстрирует важность проведения всего комплекса имеющихся на сегодняшний день методов диагностики лимфом. Методы морфологический верификации диагноза вместе с иммуногистохимическим анализом расширенной панели опухолевых антигенов, а также FISH-реакция на гистологических блоках позволили определить особенности данного варианта В-клеточной лимфомы. С одной стороны - поражение носо- и ротоглотки, при цитологическом исследовании обнаружение лимфобластов типа L3, а гистологически определялось диффузное разрастание лимфомы из клеток среднего размера с небольшими ядрышками, высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, пиронинофильной цитоплазмой и картина «звездного неба», что наряду с экспрессией опухолевыми клетками CD10, CD20 в большей степени свидетельствовало в пользу ЛБ. Тем не менее, присутствовавшие в гистологических препаратах участки полиморфизма опухолевых клеток и экспрессия ВCL-2 при слабой реакции с MuM1, а также  отсутствие экспрессии СД38 не позволило верифицировать диагноз ЛБ. Кроме того, отсутствие хромосомных аберраций с вовлечением гена c-MYC по данным FISH-реакции противоречило диагнозу ЛБ.

С другой стороны, клинические особенности локализации опухоли, цитологический состав и характеристика опухолевого роста в гистологических препаратах не позволили отнести данную зрелоклеточную В-клеточную лимфому ни к одному из известных вариантов ДВККЛ.

Все представленные особенности клинико-морфоиммунологической и цитогенетической картины позволили отнести этот клинический случай к БЛН.

Таким образом, только на основании комплексной диагностики, основанной на морфо-иммунологическом и цитогенетическом исследовании опухолевого субстрата возможно проведение дифференциального диагноза между ЛБ, ДВККЛ и БЛН. Современные методы изучения лимфомогенеза на молекулярно-генетическом и иммунологическом уровнях ведут к более глубокому пониманию механизмов биологии опухолевой клетки. Получаемые данные позволяют обнаружить гетерогенность в рамках существующих нозологических единиц и выделить новые варианты заболеваний.


Рис. 1 Морфологическая картина, сходная с лимомой Беркитта. Отмечаются  минимальные признаки полиморфизма опухолевых клеток. Окраска гематоксилином и эозином.


Рис. 2 Экспрессия опухолевыми клетками CD10 (мембранная реакция). Иммунопероксидазный метод.


Рис. 3 Экспрессия опухолевыми клетками MuM.1 (слабая ядерная реакция в большинстве опухолевых клеток. Интенсивная ядерная реакция в отдельных Т-клетках). Иммунопероксидазный метод.

Литература

  1. Т.Т.Валиев. Клинико-морфоиммунологические особенности неходжкинских лимфом у детей. Автореф.дис…канд.мед.наук М., 2009.
  2. Steven H. Swerdlow, Elias Campo, Nancy Lee Harris et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. –International agency for research on cancer, Lion, 2008. – p.439
  3. Е.А.Барях, С.К.Кравченко, А.М.Кременецкая и соавт. Лейкоз/лимфомаБеркитта: клинические особенности, диагностические критерии, терапевтическая тактика // Клиническая онкогематология. – т.3, №2. – с.138-143.
  4. Frost MNewell JLones MA et al. Comparative immunohistochemical analysis of pediatric Burkitt lymphoma and diffuse large B-cell lymphoma // Am J Clin Pathol. 2004 Mar;121(3):384-92.
  5. Leucci E, Cocco M, Onnis A et al. MYC translocation-negative classical Burkitt lymphoma cases: an alternative pathogenetic mechanism involving miRNA deregulation // J.Pathol. 2008 Dec;216(4):440-450
  6.  Anna Onnis, Giullia De Falco, Giuseppina Antonicelli et al. Alteration of MicroRNAs regulated by c-MYC in Burkitt lymphoma // PlosONE 2010. – vol 5. – issue 9. – p.1-9
  7. Bellan CStefano LGiulia de F et al. Burkitt lymphoma versus diffuse large B-cell lymphoma: a practical approach // Hematol Oncol. 2009 Dec;27(4):182-5.
  8. Salaverria ISiebert R. The Gray Zone Between Burkitt's Lymphoma and Diffuse Large B-Cell Lymphoma From a Genetics Perspective // J Clin Oncol. 2011 Apr 11. [Epub ahead of print
  9. Liang XGreffe BCook B et al. Gray zone lymphomas in pediatric patients //  Pediatr Dev Pathol. 2011 Jan-Feb;14(1):57-63. Epub 2010 Mar 23.
  10. Jain DAgrawal SChopra P. B-Cell Lymphoma Unclassifiable with Features Intermediate Between Diffuse Large B Cell and Burkitt Lymphoma-Presented with Multiple Lymphomatous Polyposis of Gastrointestinal Tract // J Gastrointest Cancer. 2011 Jan 7. [Epub ahead of print]
  11. Gualco GWeiss LMHarrington WJ Jr et al. Nodal diffuse large B-cell lymphomas in children and adolescents: immunohistochemical expression patterns and c-MYC translocation in relation to clinical outcome // Am J Surg Pathol. 2009 Dec;33(12):1815-22.

Возврат к списку