Размер:
AAA
Цвет: CCC
Изображения Вкл.Выкл.
Обычная версия сайта
Размер шрифта AAA

Смотреть подразделы:

Рак шейки матки (РШМ) — одна из наиболее частых злокачественных опухолей женских половых органов. Ежегодно в мире раком шейки матки заболевают свыше 500 000 женщин. В России заболеваемость РШМ занимает 2 место среди онкогинекологических заболеваний.

В развитии РШМ ведущую роль играют экзогенные факторы. Нет данных, подтверждающих принадлежность РШМ к наследственной патологии.

Факторами риска возникновения РШМ считаются: раннее начало половой жизни, ранние первые роды, частая смена половых партнеров, отказ от контрацептивов «барьерного» типа (презервативы), исключение профилактических обследований. Имеются убедительные данные о повышении риска возникновения РШМ у курящих женщин (в 2 раза), что связывают с канцерогенным влиянием веществ, входящих в состав табачного дыма.

В настоящее время неоспоримым патогенетическим фактором риска развития диспластических изменений (предрака) и РШМ считается генитальная папилломавирусная инфекция. Наиболее чувствительным тестом, позволяющим выявить вирус папилломы человека (ВПЧ) в ткани опухоли, является полимеразная цепная реакция (ПЦР), которая дает возможность идентифицировать ВПЧ в опухолевых клетках шейки матки в 85—100% наблюдений.

В настоящее время идентифицировано около 200 типов ВПЧ, из которых около 40 поражают аногенитальную область. Установлено, что определенные типы ВПЧ могут инфицировать строго определенный вид эпителия. Все изученные штаммы вирусов условно разделены на группы высокого и низкого риска по способности индуцировать дисплазию или РШМ. Высокоонкогенные типы ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 и 58, низкоонкогенные — 6, 11, 42, 43 и 44. ВПЧ типов 6 и 11 являются причиной остроконечных кондилом, часто идентифицируются при дисплазиях легкой и средней степеней тяжести и редко связаны с опухолями шейки матки. ВПЧ типов 16 и 18 превалируют над другими типами папилломавирусов при РШМ. Вирусы папиллом инфицируют базальные (глубокие) слои эпителия. Наиболее «уязвимым» участком является зона перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрический эпителий.

Считается, что инфицирования вирусом папилломы человека недостаточно для индукции опухолевого роста и отмечают роль кофакторов в реализации вирусного канцерогенеза, таких, как клеточные факторы, участвующие в регуляции клеточного цикла и дифференцировки клеток. То есть далеко не у всех женщин, инфицированных ВПЧ высокого риска, развивается РШМ. Более того, у 85—90% женщин, инфицированных ВПЧ, вирус исчезает из организма в течение 1—2 лет под действием иммунной системы организма. И только у 10—15% возникает длительная персистенция ВПЧ в клетках эпителия шейки матки.

Для профилактики инфицирования ВПЧ и последующего развития дисплазии и РШМ эффективна вакцинация (первичная профилактика РШМ). В настоящее время в России зарегистрированы две вакцины: двухвалентная (против ВПЧ 16 и 18 типов) «Церварикс» и четырехвалентная (против ВПЧ 6, 11, 16 и 18 типов) «Гардасил». По данным зарубежных исследований эффективность «Церварикса» и «Гардасила» для профилактики дисплазий разной степени, обусловленных ВПЧ 16 и 18 типов, составила около 100%. Для максимальной эффективности вакцинации, рекомендуется прививать девочек с 9 лет, не живущих половой жизнью. Вакцины не способны защитить от ВПЧ и развития дисплазии, если на момент вакцинации данный тип вируса персистирует в эпителии шейки матки.

В настоящее время популяционный цитологический скрининг (забор мазков с шейки матки на цитологическое исследование) представляет собой практически идеальную модель вторичной профилактики инвазивного РШМ. Исследования во всем мире показывают, что скрининг злокачественных новообразований снижает смертность за счет уменьшения заболеваемости. Снижение смертности от РШМ при широком внедрении популяционного цитологического скрининга достигается за счет нарастающего выявления дисплазий и внутриэпителиального рака, и, как следствие, снижения частоты инвазивных форм РШМ. Основная непосредственная задача цитологического скрининга — это выявление и лечение предопухолевых заболеваний, главным образом тяжелой дисплазии и преинвазивного РШМ. Скрининг РШМ начинают через 3 года после начала половой жизни. Любая женщина, живущая половой жизнью, должна проходить цитологическое исследование мазков с шейки матки не реже 1 раза в 3 года при наличии ВПЧ высокого риска и не реже 1 раза в 5 лет — при отсутствии ВПЧ высокого риска. Женщины 70 лет и старше, имеющие 3 (и более) нормальных результата исследования, и при отсутствии патологических изменений в мазках на протяжении 10 лет, а также женщины, перенесшие экстирпацию матки, могут отказаться от участия в скрининге РШМ.

По образному выражению выдающегося отечественного онкогинеколога проф. Я.В. Бохмана, РШМ не возникает «с места в карьер». Существует длительный период в 10—15 лет, в течение которого сначала возникает дисплазия плоского покровного эпителия шейки, которая постепенно прогрессирует, превращается в преинвазивный, а затем в инвазивный РШМ. Возможна спонтанная регрессия любой степени дисплазии и даже рака in situ. Дисплазия не имеет патогномоничных клинических проявлений и диагностируется только морфологически. Подобное определение относится и к преинвазивному РШМ. Последний может быть выявлен при гистологическом исследовании в равной степени как на визуально неизмененной шейке матки, так и сопутствовать дисплазии или инвазивному раку.

Самыми ранними клиническими проявлениями болезни являются обильные выделения водянистого характера и «контактные» кровянистые выделения (после полового контакта) из половых путей. У женщин репродуктивного периода жизни кровянистые выделения могут носить ациклический характер, в постменопаузе —появляться периодически или отмечаться постоянно. При значительном местно-регионарном распространении опухоли больные предъявляют жалобы на боли внизу живота и пояснице, нарушения мочеиспускания и затруднения при акте дефекации. При большом объеме опухоли, ее частичном некрозе и инфицировании выделения из половых путей сопровождаются неприятным запахом. В запущенных случаях образуются прямокишечно-влагалищные и пузырно-влагалищные свищи. Одним из симптомов распространенного РШМ может быть постоянный отек одной или обеих нижних конечностей, вызванный блоком лимфатических и/или венозных сосудов вследствие распространения злокачественного процесса на стенку таза.

Основным путем метастазирования РШМ является лимфогенный (в тазовые лимфатические узлы). Переход опухоли от местно-инфильтративного роста к лимфорегионарному распространению знаменует собой новое, прогностически более неблагоприятное качество болезни. По данным различных авторов частота метастазов в регионарных лимфатических узлах при РШМ IA1 стадии составляет менее 1%, IA2 стадии — около 5%, IВ стадии — 15—18%, II стадии — 25—35%, а при III стадии достигает 50—60%.

Профилактическое обследование женщины с целью исключения патологии шейки матки включает в себя визуальный осмотр наружных половых органов, влагалища, вагинальной части шейки матки, бимануальное гинекологическое исследование и цитологическое исследование мазков из экто- и эндоцервикса на атипические клетки. При визуализации любой формы фоновой неонкологической патологии шейки матки к приведенному обследованию добавляется кольпоскопия, а при необходимости — биопсия ткани из всех подозрительных на опухолевую трансформацию участков шейки матки. Соскоб из цервикального канала дополняет перечень диагностических мероприятий, которые позволяют своевременно диагностировать дисплазию разной степени, рак ин ситу и микроинвазивный РШМ. Наиболее полную морфологическую картину на перечисленных этапах развития РШМ дает гистологическое исследование серийно-ступенчатых срезов послеоперационных препаратов после расширенной ножевой биопсии, конусовидной эксцизии или ампутации шейки матки.

При инвазивном РШМ после гистологической верификации структуры опухоли последующие диагностические мероприятия направлены на установление степени распространенности опухоли и определении стадии заболевания. С этой целью больным выполняют физикальное исследование, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства, МРТ малого таза с в/в контрастированием, исследование уровня SCC в крови (при плоскоклеточном раке). При необходимости выполняют УЗИ периферических лимфатических узлов, цистоскопию, ректороманоскопию, в/в урографию, радиоизотопное исследование функции почек, рентгенографию костей скелета. По показаниям, возможно проведение КТ брюшной полости и грудной клетки, ПЭТ или ПЭТ-КТ.

Следует отметить, что информация о распространенности опухолевого процесса на этапе выбора тактики лечения является основой для достижения максимально высоких терапевтических результатов благодаря оптимальному выбору последовательности различных этапов и объема хирургического, лучевого и лекарственного лечения.

Выбор метода лечения РШМ определяется индивидуально и зависит от распространенности процесса и тяжести сопутствующей соматической патологии. Существует три основных метода лечения, применяемых при РШМ – хирургия, лучевая терапия и лекарственное лечение (химиотерапия).

При тяжелой дисплазии и РШМ ин ситу выполняется конизация шейки матки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки. При отсутствии опухоли в крае резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала этот объем хирургического вмешательства считается достаточным.

При ранних стадия инвазивного РШМ предпочтительно проведение хирургического лечения. У части пациенток, по результатам гистологического исследования удаленного материала в послеоперационном периоде требуется проведение профилактической лучевой или химиолучевой терапии. Однако, согласно международным рекомендациям, желательно избегать комбинации хирургического лечения и послеоперационной лучевой терапии в связи с увеличением частоты и тяжести осложнений при комбинации этих методов лечения. Это возможно либо путем расширения объема хирургического вмешательства и отказа от послеоперационной лучевой терапии. Либо путем отказа от хирургического вмешательства и проведения лучевой или химиолучевой терапии по радикальной программе как самостоятельного метода лечения.

У молодых больных, желающих сохранить детородную функцию возможно выполнение органосохраняющего лечения.

При местнораспространенном РШМ обычно проводится лучевая терапия или химиолучевое лечение по радикальной программе как самостоятельный метод лечения. При проведении химиолучевого лечения по радикальной программе химиотерапия носит вспомогательный характер и необходима для усиления эффекта лучевой терапии. Иногда лечение начинают с проведения нескольких курсов химиотерапии. Если опухоль уменьшилась после проведения химиотерапии возможно выполнение операции. По результатам гистологического исследования удаленного препарата решается вопрос о необходимости проведения послеоперационной лучевой или химиолучевой терапии.

При обнаружении отдаленных метастазов пациентке проводится лекарственное лечение, которое может дополняться проведением облучения малого таза.

После окончания лечения пациентка находится под диспансерным наблюдением в течение не менее 5 лет.