Размер:
AAA
Цвет: CCC
Изображения Вкл.Выкл.
Обычная версия сайта
Размер шрифта AAA

Смотреть подразделы:
Специализирующиеся по данному заболеванию отделения:

Рак молочной железы (РМЖ) является самым распространенным онкологическим заболеванием среди женщин во всем мире и, в том числе, в России.

Благодаря многочисленным публикациям в прессе, обсуждениям проблемы на телевидении и радио многие женщины знают о существовании опухолей молочной железы. Однако значительная часть женщин не осведомлена об основных фактах, касающихся этого заболевания: как часто и почему оно возникает, каковы ранние признаки и симптомы опухоли, какие методы лечения применяются и насколько они эффективны.

Факторы риска возникновения рака молочной железы

   По механизму возникновения РМЖ делится на 3 группы:

– Случайный (спорадический рак около 65% всех опухолей), ведущая роль в этиологии которого отводится длительному и/или интенсивному воздействию эстрогенов.

– Семейный рак (около 25% опухолей) – при наличии рака молочной железы у матерей, сестер и дочерей риск заболевания повышается в 9 раз.

– Генетический рак (около 10% всех опухолей), который характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования, ранним возрастом возникновения, вертикальной передачей как с материнской, так и с отцовской стороны. В основе лежат мутации генов BRCA 1/2, p53, pTEN, CHEK 2 и др.

   Факторы риска возникновения РМЖ можно условно разделить на две большие группы – основные и второстепенные. К основным факторам риска следует отнести: генетический фактор: мутации генов BRCA-1/2, p53, pTEN, CHEK 2 обусловливают более ранее начало заболевания, а также риск возникновения рака второй железы у этих больных (до 46%); семейный анамнез (рак молочной железы у близких родственников); состояние репродуктивной сферы: риск увеличен на 40%, если первая беременность и роды были после 30 лет, при наличии в анамнезе большого количества абортов, особенно до первых родов, отсутствие лактации; фиброзно-кистозная болезнь (мастопатия), особенно с атипической пролиферацией эпителия (протоковой и дольковой). На фиброзно-кистозной болезни следует остановиться чуть более подробно, так как в наши дни мастопатией страдают до 80% женщин репродуктивного возраста. Риск возникновения рака молочной железы на фоне фиброзно-кистозной болезни возрастает в 3-5 раз, а при пролиферативных формах – в 25-30 раз. На амбулаторном приеме онколога до 50% пациенток составляют больные с фиброзно-кистозной болезнью.

   Факторы риска возникновения фиброзно-кистозной болезни во многом сходны с таковыми при РМЖ. К ним относятся: гиперпластические процессы гениталий (генитальный эндометриоз, миома матки, гиперплазия эндометрия); факторы репродуктивного характера (количество беременностей, родов, абортов, возраст при беременности и родах, длительность лактации, время появления менархе и наступления менопаузы и др.); гинекологическая патология (хронические воспалительные заболевания, синдром поликистозных яичников); эндокринные формы бесплодия; ятрогенная гиперэстрогенемия (прием дифазных контрацептивов, заместительная гормонотерапия, ЭКО); заболевания печени; эндокринная патология (гипотиреоз, сахарный диабет, ожирение, аденома гипофиза, заболевания надпочечников и др); психотравмирующие ситуации; генетическая предрасположенность.

      К второстепенным факторам риска возникновения и развития РМЖ относятся: оваривально-менструальный статус (раннее менархе и поздняя менопауза увеличивают риск в 2,5 раза); гормональные факторы (риск увеличивается при многократных попытках экстракорпорального оплодотворения, при подготовке к которому женщина получает большие дозы эстрогенов; онкопатология генитальной сферы (рак яичников или эндометрия) увеличивают риск более, чем в 2 раза; ионизирующее излучение в дозе более 10 Гр. увеличивает риск в 3 раза; алкоголь в дозе 50 мл., ежедневно увеличивает риск в 1.4-1.7 раза; употребление пищи с высоким содержанием жирных кислот; ожирение в постменопаузе.

   Женщины, находящиеся в группе риска (в соответствии с наличием вышеуказанных факторов) должны находиться под динамическим наблюдением врачей, начиная с 20-летнего возраста. Ежегодное УЗИ молочных желез показано всем женщинам, начиная с 20 лет, маммография показана женщинам группы риска в возрасте до 40 лет один раз в два-три года, а начиная с 40 лет – ежегодно. В случае наличия у близких родственников, особенно по женской линии, онкологической патологии и, в особенности, рака молочной железы, женщине следует обратиться в кабинет медицинской генетики для определения возможного наличия у неё мутаций онкогенов BRCA 1/2, p53, pTEN, CHEK 2 и др

Клинические формы и симптомы рака молочной железы

   Различают несколько клинических форм РМЖ: узловую, диффузную (отечно-инфильтративную, рожистоподобную, маститоподобную и панцирную), а также рак Педжета соска.

   Узловые формы рака встречаются наиболее часто - в 75-80% случаев. Клиническим проявлением этой формы является наличие узлового образования в ткани молочной железы. Наиболее часто поражается верхне-наружный квадрант (до 50%). С сожалением следует констатировать, что приблизительно в 80% случаев женщины выявляют изменения в молочной железе сами.

   Клиническая картина узловой формы РМЖ чрезвычайно многообразна и в первую очередь зависит от стадии заболевания. Условно симптомы РМЖ можно разделить на характерные для ранних стадий и клинические признаки, характерные для поздних форм рака.

   К клиническим симптомам ранних форм рака относятся следующие:

  1. наличие опухолевого узла в ткани молочной железы;
  2. плотная консистенция опухоли (опухоль может быть деревянистой или даже каменистой плотности);
  3. ограниченная подвижность либо полное её отсутствие; как правило, безболезненность опухоли, наличие симптома «умбиликации» - втяжение кожи над опухолью, определяемое при сдвигании кожи;
  4. наличие одиночного плотного подвижного лимфатического узла в подмышечной области на стороне опухоли, либо нескольких аналогичных лимфоузлов, не спаянных между собой;
  5. возможны кровянистые выделения из соска, которые встречаются лишь при внутрипротоковом раке и внутрипротоковой папилломе.

   К симптомам, характерным для более распространенных форм опухоли относятся:

  1. заметная на глаз деформация кожи молочной железы над определяемой опухолью (особенно при осмотре с поднятыми вверх руками);
  2. выраженный симптом «умбиликации» (втяжения) кожи над опухолью;
  3. явления лимфостаза – симптом «лимонной корки» над опухолью или за её пределами;
  4. прорастание кожи опухолью и/или изъязвление опухоли;
  5. выраженное утолщение соска и складки ареолы (симптом Краузе);
  6. втяжение и фиксация соска;
  7. деформация молочной железы, уменьшение или увеличение её размеров, подтягивание её вверх, фиксация к грудной стенке;
  8. множественные плотные малоподвижные или неподвижные лимфатические узлы в подмышечной области на стороне опухоли, иногда сливающиеся в конгломераты;
  9. плотные надключичные лимфатические узлы на стороне поражения.

   Диффузные формы встречаются большей часть у женщин более молодого возраста и отличаются высокой агрессивностью и злокачественностью. Они характеризуются диффузным уплотнением всей ткани молочной железы, обусловленным опухолевой инфильтрацией; увеличением её размеров; гиперемией кожи молочной железы и местной гипертермией (при маститоподобных и рожистоподобных формах возможна общая температурная реакция); выраженным симптомом «лимонной корки» по всей поверхности молочной железы; резким утолщением соска и складки ареолы; втяжением и прочной фиксацией соска; в подавляющем большинстве случаев имеются пораженные подмышечные лимфатические узлы. В ряде случаев дифференциальный диагноз диффузных форм РМЖ весьма затруднителен, особенно с маститом и рожистым воспалением кожи. Различают первичные диффузные формы рака, когда опухолевый узел в железе не определяется, и вторичные – с наличием опухоли, чаще больших размеров, при которых отек и инфильтрация ткани железы и кожи обусловлены блоком отводящей лимфосистемы за счет массивного поражения регионарных лимфатических коллекторов.

   Рак Педжета встречается в 3-5% всех случаев РМЖ. Начинается с появления сухих или мокнущих корок в области соска, покраснения и утолщения соска. Процесс может распространяться на ареолу. Клиническая картина на этой стадии может приводить к диагностическим ошибкам, когда устанавливается диагноз экземы соска и проводится длительное, но безуспешное лечение. Постепенно сосок уплощается, может возникнуть изъязвление, процесс распространяется на кожу молочной железы за пределы ареолы. Одновременно процесс может распространяться по крупным млечным протокам вглубь молочной железы, с формированием в её ткани опухолевого узла. Позже появляются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Классификация рака молочной железы

Категория T (tumor) – первичная опухоль

Т0 – первичная опухоль не определяется

Tis – carcinoma in situ – прединвазивный рак

Т1 - опухоль до 2 см. в наибольшем измерении

Т2 – опухоль до 5 см. в наибольшем измерении

Т3 – опухоль более 5 см. в наибольшем измерении

Т4 – опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку и/или кожу.

Категория N (nodus) – регионарные лимфатические узлы.

N0 – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов

N1 – метастазы в 1 – 3 подмышечных и/или во внутригрудных лифмоузлах на стороне поражения.

N2 – метастазы в 4 – 9 подмышечных и/или во внутригрудных лимфоузлах на стороне поражения, либо метастазы в спаянных между собой лимфоузлах.

N3 – метастазы в 10 и более подмышечных и/или внутригрудных или в надключичных лимфоузлах на стороне поражения.

Категория М (metastases) – отдаленные метастазы. Могут поражать любой орган и ткань организма, но наиболее излюбленной локализацией отдаленных метастазов при раке молочной железы являются кости, легкие, печень, плевра. Менее часто встречаются метастазы в головной мозг, кожу, яичники, контрлатеральные лимфоузлы.

М0 – нет признаков отдаленных метстазов

М1 – имеются отдаленные метастазы.

   Группировка по стадиям в соответствии с отечественной классификацией и системой TNM представлена в таблице.

Стадия

T

N

M

0

Tis

0

0

I

1

0

0

IIa

0-2

0-1

0

IIb

2-3

0-1

0

IIIa

0-3

1-2

0

IIIb

4

0-2

0

IIIc

любая Т

3

0

IV

любая Т

любая N

1

В случае одновременного развития двух и более опухолей в пределах одной молочной железы (мультицентрический рост) стадирование производится по размерам наибольшего узла. Синхронное возникновение опухолей в обеих молочных железах классифицируется по каждой из них.

Диагностика рака молочной железы

   Если вы привыкли откладывать визиты к врачу на самый последний случай, следует начать с малого – самообследования. Маммологи рекомендуют проводить его регулярно раз в месяц, в первую фазу овариально-менструального цикла. Женщинам в периоде менопаузы нужно выбрать для этого определенный день месяца. Перед началом осмотра и ощупывания молочных желез нужно исключить наличие выделений – кровянистых или серозных – на внутренней стороне белья. Подобные следы, как и такие изменения кожного покрова молочной железы, как локальная морщинистость, сухость, покраснение, втяжения, изменение контура железы и подкожного сосудистого рисунка, наличие ранее отсутствовавших уплотнений, могут быть сигналом о сбое в организме и являются поводом для консультации со специалистом. Кроме того, насторожить должны появление образования в подмышечной области, боль в этой зоне, втяжение соска, отек ткани железы и вызванный этим эффект «лимонной корки».

   На приеме у специалиста необходимо сообщить о семейной наследственности – если кто-то из родственников, особенно по женской линии, перенес онкологическое заболевание. Генетическая отягощенность сегодня выявляется просто и точно: для этого достаточно определить, является ли женщина носителями мутировавших генов BRCA 1 и/или 2, p53, pTEN, CHEK 2 и др.

   Осмотр и пальпация молочных желез проводится в вертикальном и горизонтальном положении пациентки, причем исследовать необходимо не только молочные железы, но и все зоны регионарного метастазирования.

   Далее пациентка направляется на маммографию. Рентгеновская маммография показана всем женщинам старше 40 лет, но может выполняться и в более раннем возрасте при сомнительной или подозрительной ультразвуковой картине. Маммография может показать изменения в молочных железах за 1.5 – 2 года до появления клинических проявлений опухолевого процесса. При наличии кровянистых выделений из соска широко используется метод дуктографии, при котором в сецернирующий проток вводится тупоконечная игла, через которую вводится контрастное вещество с последующим выполнением рентгенологического исследования.

   К преимуществам рентгеновской маммографии относятся: высокая чувствительность, что дает возможность выявлять 85-90% случаев рака молочной железы; возможность выявлять микрокальцинаты до 0,5мм; возможность выявления опухоли задолго до того, как она будет определяться пальпацией. Ультразвуковое исследование – УЗИ – основано на получении изображения при помощи высокочастотных звуковых колебаний и позволяет четко определять кисты, крупные образования в ткани молочных желез и состояние регионарных лимфатических узлов. УЗИ показано всем пациенткам, независимо от возраста.

   Преимуществами ультразвуковой томографии являются его безопасность и неинвазивость, отсутствие рентгеновского облучения. Изображение получается сразу, не требуя проявления пленки или цифровой обработки сигнала при цифровой маммографии. Метод позволяет дифференцировать кисты и солидные опухоли и может использоваться при биопсии опухоли.

   К его недостаткам можно отнести следующие: УЗИ не обладает такой детальностью, как рентгеновская маммография; не позволяет выявлять микрокальцинаты. Кроме того, заключение УЗИ во многом носит субъективный характер, а надежность его результата целиком зависит от опыта и квалификации врача.

   Следует отметить, что рентгеновская маммография и ультразвуковое исследование – это два взаимодополняющих метода исследования, позволяющие объективизировать картину изменений в молочных железах.

   Магнитно-резонансная томография в настоящее время, по мнению ряда авторов, является наиболее информативным методом исследования молочных желез. Её действие основано на воздействии магнитным полем на определенный орган или участок органа. Сигнал, отражаемый при этом, преобразуется компьютером в цифровое изображение ткани.

   Однако, достоверно подтвердить или опровергнуть диагноз злокачественного новообразования молочных желез возможно только при морфологическом исследовании клеточного или тканевого состава опухоли. К методам морфологической диагностики относятся цитологическое и гистологическое исследование. В последние годы широко используется иммуногистохимическое исследование опухолевой ткани для определения молекулярно-биологического типа рака молочной железы.

   Тонкоигольная биопсия. Показаниями к ней служат: все сомнительные очаги в ткани молочной железы размерами > 0.5 см.; кисты размерами более 2 см, особенно при наличии внутрикистозных папиллярных разрастаний; кисты размерами менее 2 см. при сомнительной УЗ картине. При необходимости тонкоигольная пункция выполняется под контролем УЗИ или маммографии. Также обязательному цитологическому исследованию подлежат выделения из соска, особенно кровянистые.

   К преимуществам тонкоигольной биопсии относятся: она занимает мало времени, не требует наложения швов, не оставляет рубцов, не требует анестезии. Однако цитологический метод является менее информативным по сравнению с гистологическим ввиду того, что для исследования забираются клетки, а не ткань опухоли, что не позволяет определить морфологический вид опухоли, степень злокачественности и другие важные параметры, характеризующие опухоль.

   CORE-биопсия (пистолетная биопсия, трепанобиопсия) – является более совершенным и информативным методом морфологической диагностики рака молочной железы. К преимуществам CORE-биопсии можно отнести быстроту её выполнения, практическое отсутствие дискомфорта. Не требует хирургического разреза, наложения швов и обычно не оставляет рубца, позволяет взять образец большего объема по сравнению с тонкоигольной аспирацией, что обеспечивает более высокую точность диагноза. В случае подтверждения диагноза рак молочной железы возможно сразу определить степень злокачественности опухоли, рецепторный статус, экспрессия гена HER2/neu, степень протиферативной активности опухоли Ki-67. Высокая точность метода позволяет не проводить хирургическую биопсию, если опухоль доброкачественная. К недостаткам метода можно отнести необходимость местной анестезии, может потребоваться несколько введений иглы, возможно появление гематомы и/или болезненности в течение нескольких дней.

   В последние годы все большее распространение получает метод стереотаксической вакуумной биопсии на установке «Маммотест-Маммовижн-Маммотом». Установка обеспечивает такую же точность диагностики, как хирургическая биопсия, но при значительно меньших затратах; отсутствие необходимости применения общей анестезии;     безопасность, эффективность и быстроту работы; максимальный доступ к молочной железе; максимально безопасные и комфортные условия для пациента. При доброкачественных опухолях позволяет удалить все образование целиком без последующего хирургического вмешательства. К недостаткам метода следует отнести необходимость местной анестезии, возможное появление гематомы и болезненности в течение нескольких дней и высокая стоимость исследования, которая может не покрываться страховкой.

   И, наконец, финальным методом получения материала для морфологической диагностики является хирургическая биопсия – иссечение опухоли или секторальная резекция молочной железы. Требует срочного (интраоперационного) гистологического исследования удаленного материала. Хирургическая биопсия позволяет получить ткань опухоли или всю опухоль целиком, а также крупный образец нормальной ткани для сравнительного анализа, что позволяет определить взаимодействие опухоли с окружающими тканями. В случае подтверждения диагноза рака необходимо расширение объема хирургического вмешательства до радикальной операции. Хирургическая биопсия оставляет после себя рубец, требуется наложение швов, увеличивается время заживления раны после хирургического вмешательства, повышается вероятность инфекционных осложнений и образования гематом по сравнению с пункционной биопсией, возможно изменение внешнего вида молочной железы.

Лечение рака молочной железы

   Лечение РМЖ является весьма сложной проблемой, однако, в последние годы с внедрением новых химиопрепаратов, методик лучевой терапии, таргетного лечения достигнуты значительные успехи в этом разделе клинической онкологии.

   При РМЖ в комплексе лечебных мероприятий используется практически весь арсенал основных противоопухолевый воздействий: хирургический метод, лучевая терапия, лекарственное лечение – химиотерапия, гормонотерапия, таргетная терапия.

   Выбор метода лечения каждой больной планируется с учетом основных прогностических факторов: клинических – возраста, состояния овариально-менструальной функции, степени распространенности опухолевого процесса (у первичных больных – стадии заболевания), размера и локализации первичной опухоли; и морфологических – гистологический и имууногистохимический вариант опухоли, количество пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов, степень злокачественности опухоли, рецепторного статуса опухоли, экспрессия гена HER2/neu, степень протиферативной активности опухоли Ki-67.

   Лечение можно разделить на два компонента: локальное воздействие – хирургическое вмешательство и лучевая терапия (пред- и послеоперационная) и системное – химиотерапия, гормонотерапия, таргетная терапия.

   Хирургическое лечение. Операциями выбора при раке молочной железы являются радикальная мастэктомия в различных модификациях, радикальная резекция (секторальная резекция с подмышечной лимфодиссекцией), лампэктомия, туморэктомия. Широко распространенные в последние годы органосохраняющие операции не показаны при больших размерах опухоли в молочной железе небольшого размера. Осложнениями хирургического лечения при раке молочной железы являются: вторичный лимфостаз верхней конечности, связанный с удалением основных путей лимфооттока при аксиллярной лимфодиссекции, нарушения чувствительности кожи, связанные с пересечением межреберно-плечевых нервов, дефицит тканей передней грудной стенки, повышенная потливость, рубцовые изменения кожи.

   Косметические дефекты после радикальных операций, приводящие к значительной психо-эмоциональной травме у оперированных женщин, в настоящее время устраняются путем все более широкого выполнения одномоментных либо отсроченных реконструктивно-пластических операций. Дефект тканей замещается либо собственными тканями организма (аутопластика) или другимгим способом пластики является аллопластика – установка силиконовых эндопротезов или экспандеров.

   Лучевая терапия. Основной её целью является девитализация низкодифференцированных опухолевых клеток, подавление роста метастазов в лимфатических узлах и кровеносных и лимфатических сосудах. В качестве самостоятельного метода предоперационной терапии в настоящее время лучевая терапия практически не используется. Проведение послеоперационной лучевой терапии показано после органосохраняющих операций, у пациенток после мастэктомии со стадией T4N2-3. К осложнениям лучевой терапии относятся постлучевая эритема и отек, постлучевой фиброз, лимфостаз. Менее часто встречается лучевой пульмонит и лучевой миокардит.

   Химиотерапия применяется для профилактики и лечения метастазирования, а также в качестве неоадъювантного воздействия для перевода опухоли в операбельное состояние при первично-неоперабельных опухолях. Рак молочной железы – опухоль, чувствительная к большинству современных противоопухолевых препаратов. Эффективность отдельных препаратов составляет от 20 до 75%. Для усиления противоопухолевого эффекта используются комбинации цитостатиков. Наибольшей противоопухолевой активностью при раке молочной железы обладают таксаны и антрациклины.

   Основные принципы химиотерапии: подбор препарата с учетом спектра его действия; выбор оптимальной дозы, режима и способа введения; учет факторов, требующих коррекции дозы во избежание тяжелых осложнений химиотерапии. Токсичность химиотерапии объясняется повреждающим действием химиопрепаратов не только на опухолевые клетки, но и на здоровые клетки кишечного эпителия, кроветворения, волосяные фолликулы и т.д. Интервалы в 3-4 недели между введением химиопрепаратов обеспечивает полную регенерацию поврежденных нормальных тканей.

   В зависимости от времени проведения химиотерапия делится на неоадъювантную, проводимую перед операцией с целью уменьшить опухолевую массу, перевести опухоль в операбельное состояние для возможного выполнения органосохраняющий операции, и адъювантную, которая проводится после операции с целью подавления возможно существующих микрометастазов рака в органах и тканях организма.

   Гормональное лечение. Рак молочной железы является гормонозависимой и гормоночувствительной опухолью. У 50-70% больных опухоль содержит специфические белки, называемые рецепторами стероидных гормонов – эстрогенов и прогестерона. У этих больных гормонотерапия дает выраженный эффект. В настоящее время используются два вида гормональных препаратов: антиэстрогены (тамоксифен и его аналоги), блокирующие гормональные рецепторы, и ингибиторы ароматазы, используемые у женщин в менопаузе и препятствующие образованию эстрогенов за счет превращения андрогенов в эстрогены (аримидекс, летрозол, аромазин и др.).

   Таргетная терапия используется у больных, опухоли которых экспрессируют специфический белок, регулирующий рост опухоли - HER2/neu. Этот белок встречается у 20-30% больных. Таргетный препарат герцептин (трастузумаб) блокирует этот рецептор. Препарат не действует на опухолевые клетки без данного рецептора. Таргетная терапия обладает цитостатическим, а не цитотоксическим действием, она меньше угнетает кроветворение, но чаще вызывают сыпи, кардиотоксичность, утомляемость, диарею.

   Таким образом, можно констатировать: возможности диагностики и лечения рака молочной железы значительно расширились за последнее десятилетие, выбор оптимальной лечебной тактики при РМЖ строится с учетом биологических характеристик опухоли, распространенности процесса и индивидуальных особенностей больных. В этих условиях особое значение приобретает своевременное обращение больных за медицинской помощью, ранняя диагностика и использование всех современных методов лечения. Усовершенствование терапевтических подходов, наряду с улучшением ранней диагностики, нашло свое отражение на популяционном уровне в виде снижения смертности от РМЖ в ряде стран, в том числе и в России. Повышение онкологической настороженности женщин, наличие полноценной информации о заболевании, современных возможностях диагностики и лечения рака молочной железы, своевременное обращение к врачу при первых признаках болезни, позволяют быть уверенными в том, диагноз рак молочной железы перестал быть приговором.

  



Проводимая диагностика: