Размер:
AAA
Цвет: CCC
Изображения Вкл.Выкл.
Обычная версия сайта
Размер шрифта AAA

Смотреть подразделы:

Рак кожи является наиболее распространенной онкопатологией, занимая первое ранговое место по заболеваемости среди всех злокачественных новообразований как в нашей стране, так и во многих других странах. Отмечается неуклонный рост заболеваемости, в связи с чем рак кожи называют «тихой эпидемией». В этиологии заболевания ведущее значение имеет интенсивное и длительное ультрафиолетовое солнечное излучение.

Среди всех морфологических форм рака кожи наиболее часто встречается базальноклеточный рак (60–80%); плоскоклеточный рак наблюдается реже (18–25%), ещё реже (1–3%) встречаются другие опухоли (рак из придатков кожи, из эпителия эккринных или апокринных (потовых) и сальных желез, рак из клеток Меркеля).

Среди всех больных со злокачественными опухолями кожи локализация их на голове и шее, по нашим данным, встречается в 89% случаев. На лице чаще всего злокачественные опухоли возникают на коже носа (около 30%), век (20%) и щек (15%). Злокачественные опухоли кожи головы и шеи имеют особое клиническое значение по сравнению с такими же по морфологическому строению новообразованиями, расположенными на других участках кожных покровов и требуют особых подходов при выборе метода лечения. При лечении и последующем наблюдении пациентов следует учитывать, что более, чем в 13% наблюдается первичная множественность опухолей.

Базальноклеточный рак кожи характеризуется сравнительно медленным местнодеструирующим ростом. Прогрессивно увеличиваясь и разрушая окружающие ткани, опухоль исключительно редко метастазирует, в связи с чем в отечественной литературе ранее был принят термин «базалиома», который отражает отличие данной опухоли от других форм рака. Тем не менее, новообразование имеет все характерные черты злокачественной опухоли, является одной из форм рака кожи и требует онкологических подходов при лечении. Опухоль наиболее часто локализуется на лице и именно в области эмбриональных линий соединения лицевых складок на крыльях носа, по ходу носогубной складки, на верхней губе, около внутреннего угла глаз, век, линии наружных углов глаз и виска. Заболевание чаще развивается у людей старше 50 лет, однако, наблюдается и в молодом возрасте. Известен синдром базальноклеточный невусов или синдром Горлина, описанный впервые Jarsch в 1894 году. Синдром характеризуется возникновением множественных очагов базальноклеточного рака кожи у молодых людей в сочетании с эндокринными и психическими нарушениями, поражениями скелета.

При своевременном и адекватном лечении рак кожи рецидивирует редко. Однако это наблюдается лишь при начальных, ограниченных формах заболевания. Распространенные, упорно рецидивирующие опухоли с глубокой инвазией и деструкцией окружающих тканей способны метастазировать и приводить к летальным исходам. Метастазирует рак кожи головы и шеи в регионарные лимфатические узлы (околоушные, шейные). В отличие от базальноклеточного рака, при плоскоклеточном раке и раке из придатков кожи, метастазы могут возникать даже при относительно небольших размерах опухоли, но значительно чаще наблюдаются при распространенных и рецидивных поражениях. Так, при опухолях с символом Т1, метастазы плоскоклеточного рака кожи головы и шеи наблюдаются в 1–3% случаев. При распространенных, инфильтративных и рецидивных формах этот показатель возрастает до 14 – 20%, а при поражении опухолью мышечной и костной тканей может превышать 40%. Метастазы в отдаленных органах и тканях (легкие, кости, печень) возникают редко, как правило, наблюдаются при запущенных, рецидивных и низкодифференцированных формах новообразований.

Лечение больных раком кожи головы и шеи требует особых клинических подходов с индивидуальным, дифференцированным выбором оптимального метода удаления новообразования. Вместе с радикальным удалением опухоли необходимо решение вопросов восстановления функций и индивидуального анатомического рельефа лица, достижение оптимальных эстетических результатов, эффективной реабилитации пациентов после лечения. В нашем отделении план лечения каждого пациента определяется на консилиуме индивидуально в зависимости от распространенности, локализации, клинической и морфологической формы опухоли, а также общего состояния больного и ряда других факторов.

Как проявляется рак кожи?

Рак кожи отличается многообразием клинических форм, однако, существуют общие признаки, внимательное изучение которых позволяет с большой точностью установить истинную природу опухоли, отличив её от другой патологии или дает основание заподозрить наличие злокачественного новообразования и своевременно назначить необходимое обследование.

Рак кожи характеризуется неуклонным ростом с вовлечением прилежащих тканей и анатомических структур. Возникая в коже, опухоль сравнительно рано истончает и затем разрушает эпидермис, образуя язву, которая может периодически покрываться корочкой. Под коркой не происходит заживления язвы, напротив, она всё более увеличивается в размерах, распространяясь как по поверхности кожи, так и в глубжележащие ткани.

При базальноклеточном раке кожи в начале заболевания на коже обычно возникает один или несколько небольших плотных округлых участков с четкими границами, серого, розоватого или розовато-желтого цвета. Кожа над ними истончается и приобретает матовый или перламутровый оттенок. Узелки, сливаясь, образуют бляшку с западением в центре. Затем в центре бляшки кожа изьязвляется и покрывается корочкой. Язва и уплотнение вокруг нее увеличиваются в стороны и в глубину, приобретая форму «кратера». Дно язвы неровное, покрыто корками, края хрящевой плотности. Данная клиническая форма опухоли получила название «узелково-язвенной» и встречается наиболее часто (более 70%). Процесс длится месяцами, и нередко больные обращаются к врачу спустя год и более после возникновения новообразования. При дальнейшем распространении опухоль может разрушать окружающие ткани, распространяясь на мышцы, костную ткань и близлежащие органы.

Иногда опухоль изначально имеет инфильтративный характер роста и поражает подлежащие ткани, а позже возникает изъязвление. Такие формы названы прободающими или глубокоинвазивными. Они обычно имеют плохо различимые границы и чаще рецидивируют. При экзофитной форме базальноклеточного рака опухоль распространяется над поверхностью кожи, образуя папилломатозные выросты с плотно прилежащими к ним роговыми массами. Поверхностная (экземоподобная) форма опухоли характеризуется появлением на коже плоских, иногда множественных бляшек с эрозированными мокнущими участками. Заболевание, протекающее годами, бывает сходно с экземой или красным плоским лишаем. Выделяют также склеродермоподобную или фиброзную форму опухоли, имеющую вид индуративной желтоватой бляшки. При базальноклеточном раке кожи нередко наряду с изъязвлением наблюдается рубцевание тканей.

Внешний вид базальноклеточного рака кожи может значительно изменяться при обилии в опухоли пигментных клеток, что делает новообразование внешне схожим с меланомой. Сопутствующее воспаление может вызывать увеличение регионарных лимфатических узлов. Частота пигментированных форм базальноклеточного рака кожи составляет около 1%, прогноз благоприятный, рецидивов после удаления опухоли мы не наблюдали.

Клиническое течение плоскоклеточного рака кожи более быстрое, чем при базальноклеточном раке. Клинические проявления заболевания на ранней стадии развития опухоли во многом зависят от тех патологических процессов, которые предшествовали появлению рака. Возникает уплотнение, которое может располагаться поверхностно и изъязвляться, иногда опухоли принимают вид новообразования с глубокой инфильтрацией. Некоторые опухоли имеют экзофитную, папиллярную форму роста. Соответственно выделяют следующие клинические формы плоскоклеточного рака кожи: 1) поверхностная; 2) инфильтрирующая или глубокопроникающая; 3) папиллярная (экзофитная). Понятно, что это подразделение в определенном смысле условно и между основными формами рака кожи могут быть переходные. Установление клинической формы опухоли имеет практическое значение для суждения о биологической активности опухоли, выбора метода лечения и определения прогноза.

Диагностика рака кожи. Какие обследования необходимо выполнить при подозрении на рак кожи?

Диагностика злокачественных новообразований кожи в большинстве случаев несложная. Обследование больного должно начинается со сбора анамнеза и врачебного осмотра, при этом особое внимание уделяется полному обследованию кожных покровов и регионарных лимфатических узлов. При дифференциальной диагностике следует помнить о часто встречающемся признаке рака кожи – несколько выступающем над кожей плотном валике или венчике вокруг эрозии или язвы кожи. Разрешить сомнения помогает мироскопическое (цитологическое и/или гистологическое) исследование опухоли.

Цитологическое исследование соскоба, пунктата или отпечатков является ценным информативным методом, который в 88 – 90% случаев позволяет установить правильный диагноз. Взятие материала для цитологического исследования является легко осуществимой и безболезненной процедурой, не вызывает осложнений. Чаще делают соскоб с поверхности опухоли. При отсутствии язвы можно выполнить пункцию новообразования с аспирацией опухолевой ткани. В каждом случае при подозрении на рак кожи выполняется биопсия, осложнений при этой процедуре мы не наблюдали. Своевременное морфологическое исследование опухоли позволяет установить правильный диагноз и провести адекватное лечение на ранней стадии развития рака кожи.

Обязательно проводится общеклиническое обследование, включая клинический и биохимический анализы крови, исследование свёртывающей системы, анализ мочи, ЭКГ. Всем больным до лечения выполняется рентгенография органов грудной клетки. Наличие у пациента пальпируемого регионарного лимфоузла или выявление с помощью методов визуализации измененных лимфоузлов служит показанием к выполнению тонкоигольной аспирационной биопсии узла с цитологическим исследованием. При положительном результате прибегают к дополнительным методам визуализации (УЗИ, КТ, МРТ) для оценки локализации и распространенности поражения. Также дополнительные методы визуализации используют при распространенном раке кожи, поражении опухолью глубоких структур (ткани глазницы, основания черепа, кости).

Как устанавливается стадия рака кожи? Что такое TNM?

Распространенность рака кожи устанавливается, согласно принятой Международной TNM классификации злокачественных опухолей. Критерии T, N и M обозначают, соответственно, распространенность первичной опухоли, наличие и размеры регионарных метастазов, наличие или отсутствие отделённых метастазов опухоли в других органах. Символ Т при раке кожи имеет следующие градации (приводимая классификация применима к раку кожи головы и шеи, за исключением рака век, имеющих свою классификацию, и рака кожи из клеток Меркеля).

Тх – Недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 – Отсутствие данных о первичной опухоли.

Тis – Карцинома in situ.

Т1 – Опухоль не более 2 см в наибольшем измерении.

Т2 – Опухоль более 2 см в наибольшем измерении.

Т3 – Опухоль с инвазией в глубокие структуры, например, мышцу, кость, хрящ, глазницу.

Т4 – Опухоль с непосредственным или периневральным прорастанием в основание черепа или осевой скелет.

Примечание: в случае синхронного развития множественных опухолей классификация производится по наибольшей, а число опухолей указывается в скобках, например – Т2 (5).

При определении символа N (регионарные лимфатические узлы) используют следующие критерии:

Nх – Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 – Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 – Метастаз не более 3 см в наибольшем измерении в одном лимфатическом узле.

N2 – Метастаз более 3 см, но не более 6 см в наибольшем измерении в одном лимфатическом узле или метастазы не более 6 см в наибольшем измерении в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения.

N3 – Метастаз более 6 см в наибольшем измерении в лимфатическом узле.

Символ М обозначает отсутствие (М0) или наличие (М1) отдалённых метастазов рака кожи в других органах.

Группировка по стадиям заболевания производится следующим образом:

Стадия 0 - Тis N0 M0.

Стадия I – опухоль Т1 без регионарных и отдалённых метастазов.

Стадия II – опухоль Т2 без регионарных и отдалённых метастазов.

Стадия III – опухоль Т3 без регионарных и отдалённых метастазов или опухоли с символами Т1, Т2 или Т3 при наличии регионарного метастаза N1 и отсутствии отдалённых метастазов. Все остальные клинические ситуации, в том числе наличие отдалённого метастазирования при любых символах T и N относятся к IV стадии рака кожи.

Лечение рака кожи. Что нужно знать перед тем, как соглашаться на лечение?

Лечение больных злокачественными эпителиальными опухолями кожи головы и шеи осуществляется с учетом индивидуальных характеристик и особенностей каждого клинического случая. Выбор оптимального метода лечения зависит от распространенности, локализации, гистологического строения опухоли, общего состояния больного и его согласия на проведение того или иного вида лечения.

Для лечения больных раком кожи I стадии (Т1) в настоящее время используются различные способы: хирургический, криогенный, лучевой, лазерное воздействие, лекарственное лечение, включая местную химио- и иммунотерапию. Наличие в арсенале онколога различных методов, опыт и специальная подготовка хирурга-онколога, коллегиальное решение вопросов выбора оптимального вида лечения позволяют достигать лучших эстетических, функциональных и отдалённых результатов. При раке кожи I стадии хирургический метод предпочтителен в случаях, когда форма и локализация новообразования позволяют выполнить достаточно широкое, радикальное удаление опухоли с эффективным пластическим замещением и эстетичным восстановлением индивидуального анатомического рельефа лица и функций пораженных органов. После хирургического удаления рака кожи исследуют края удаленного препарата на предмет отсутствия элементов опухоли. При «чистых» краях препарата операция является радикальной и больной может быть оставлен под наблюдение. В случае обнаружения элементов опухоли в краях препарата необходимо выполнение повторного иссечения или проведение послеоперационной лучевой терапии в том случае, если ранее облучение данной опухоли не проводилось.

Вопросы кожной пластики после хирургического удаления рака кожи решаются индивидуально в зависимости от формы, локализации и размеров опухоли. Так, при удалении новообразований кожи лица и шеи преимущество имеет пластика местными тканями (мобилизация окружающей кожи, лоскуты на питающей ножке с соседнего анатомического участка, перемещением встречных лоскутов и др.). При более распространенных новообразованиях и локализации опухоли в области волосистой части головы применяется свободная кожная пластика или комбинации различных пластических приемов в зависимости от локализации, размеров и характера дефекта. Планирование подобных операций требует творческого подхода, консультаций, специальной подготовки и опыта хирурга. Реконструкция больших дефектов нередко требует применения комбинации методов кожной пластики (например, местной и свободной пластики). При сложных и обширных дефектах, реконструкция которых с помощью местных тканей невозможна, выполняется пластика свободными трансплантатами на микрососудистых анастамозах.

В настоящее время для лечения больных раком кожи как в нашей стране, так и за рубежом используется криогенный метод. Необходимо подчеркнуть, что речь идет не о «криотерапии», а о радикальном криохирургическом вмешательстве, о полной и гарантированной деструкции опухолевой ткани. Криохирургическое вмешательство должно выполняться по разработанным научно-обоснованным лечебным методикам с использованием отвечающих онкологическим требованиям медицинских криоаппаратов. В качестве хладоагента используется жидкий азот с температурой минус 196 град. С. Криогенный метод лечения и научно-обоснованные методики криодеструкции опухолей впервые в нашей стране были разработаны в нашем отделении и внедрены в практическое здравоохранение. На основании многолетнего опыта криогенного лечения было установлено, что криодеструкция опухоли является методом выбора и оптимальным видом лечения для большинства больных базальноклеточным и плоскоклеточным раком кожи I стадии.

После криодеструкции образуются мягкие, малозаметные рубцы, хорошо сохраняется сложный индивидуальный анатомический рельеф лица, функции таких органов, как веки, губы, были отмечены хорошие эстетические и функциональные результаты. Криогенное лечение также целесообразно проводить у больных пожилого возраста и пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при первично-множественным раке кожи, ограниченных рецидивах заболевания после различных видов лечения, у пациентов с опухолями, устойчивыми к лучевому воздействию, а также с новообразованиями, расположенными на хрящах (нос, ушная раковина). Криохирургическое лечение не требует общего обезболивания и в большинстве случаев проводится в амбулаторных условиях.

Эффективным методом лечения больных раком кожи I стадии является лучевая терапия. Показано, что при должном использовании лучевая терапия позволяет достигать хороших показателей эффективности лечения и отличных косметических результатов. Лучевой метод может быть использован у ряда пациентов, которым противопоказано хирургическое лечение. Лучевую терапию обычно рекомендуют пациентам в возрасте старше 60 лет. При начальных стадиях плоскоклеточного и базальноклеточного рака кожи головы и лица широко применяют короткофокусную рентгенотерапию ежедневно при очаговой дозе 3 Гр до суммарной дозы 60 Гр. Лучевой метод лечения противопоказан пациентам с наследственными заболеваниями, предрасполагающими к развитию рака кожи (синдром базальноклеточного невуса, пигментная ксеродерма) и заболеваниями соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия).

Повышение эффективности лучевого лечения при местно-распространенных формах рака кожи возможно с помощью радиомодификаторов, повышающих чувствительность опухоли к лучевому воздействию. Показано, что криогенное воздействие способно сенсибилизировать злокачественную опухоль к облучению. На основании данных криобиологических исследований в нашей клинике совместно со специалистами радиологического отделения разработаны методики сочетанного крио-лучевого воздействия, которые позволили достигать полной и стойкой регрессии рака кожи при местно-распространенных, в ряде случаев неоперабильных, формах рака кожи с хорошими эстетическими, функциональными и отдалёнными результатами при длительных сроках последующего наблюдения пациентов более 10 лет.

В ситуациях, когда проведение лучевого, хирургического или криогенного лечения по тем или иным причинам невозможны или нецелесообразны, пациентам с поверхностными злокачественными новообразованиями низкого риска без распространения опухоли за пределы кожи может быть назначено местное лекарственное лечение (мазь с 5-фторурацилом, imiquimod), фотодинамическая терапия, лазерная коагуляция опухоли. Наиболее эффективны данные виды лечения при поверхностных типах роста новообразований без инфильтрации подкожных тканей.

Возникновение регионарных метастазов рака кожи требует выполнения операции – иссечения клетчатки шеи в объеме, соответствующем характеру поражения (фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи или операция Крайля) с послеоперационной лучевой терапией в сочетании с химиотерапией или без нее. В случае, если изначально по тем или иным причинам выполнение оперативного вмешательства невозможно, альтернативным методом лечения служит лучевая терапия, после окончания которой следует повторить обследование пациента с целью установления возможности выполнения шейной лимфодиссекции.

При возникновении отдаленных метастазов рака кожи назначается системная химиотерапия. Противоопухолевое средство, ингибитор сигнального пути Hedgehog Висмодегиб применяется у больных с метастазами базальноклеточного рака кожи, при распространенных, неоперабельных формах опухолей, распространенных рецидивах при невозможности хирургического или лучевого лечения.. Активация сигнального пути Hedgehog через трансмембранный белок Smoothened (Smoothened transmembrane protein, SMO) приводит к активации и внутриядерной локализации факторов транскрипции онкогена, ассоциированного с глиомой (glioma-associated oncogene, GLI) и индукции генов-мишеней сигнального пути Hedgehog. Многие из этих генов вовлечены в пролиферацию, выживание и дифференцировку клеток. Висмодегиб связывается с SMO и препятствует передаче сигнала по пути Hedgehog. Рекомендуемая доза висмодегиба составляет 150 мг внутрь один раз в день до прогрессирования заболевания или до наступления неприемлемой токсичности.

Наблюдение после лечения

После лечения проводится длительное наблюдение пациентов. Назначаются регулярные визиты и обследования через каждые 3 месяца в течение первого года после лечения, затем один раз в 6 месяцев, а после 3-х лет наблюдения пациенты осматриваются не реже одного раза в год. Во время визитов проводится осмотр области, где ранее локализовалась опухоль, а также других участков кожных покровов, доброкачественных образований, подозрительных на наличие предопухолевой патологии. Выполняется общеклиническое обследование, включая ежегодную рентгенографию органов грудной клетки, также проводится санитарно-просветительная работа и консультирование относительно методов защиты от воздействия солнечных лучей, обучение признакам, которые должны настораживать в отношении новообразований кожи, самостоятельному осмотру кожных покровов.

Профилактика

Первый фенотип кожи (очень светлая кожа, белые или рыжие волосы, голубые глаза) и второй фенотип кожи (кожа, плохо восприимчивая к загару, светлые волосы) имеют склонность к солнечным ожогам. При данных фенотипах кожи рекомендуется избегать интенсивного и длительного воздействия прямых солнечных лучей, шире применять солнцезащитные кремы, нанося их на открытые участки кожи лица, шеи, рук в течение всего времени пребывания под интенсивными солнечными лучами. Большое значение имеют также своевременное и адекватное лечение предопухолевых заболеваний кожи, индивидуальная профилактика у лиц, работающих на вредных производствах, мероприятия по улучшению экологической среды обитания человека; санитарно-просветительная работа; диспансерное наблюдение больных после лечения по поводу злокачественного новообразования.