Размер:
AAA
Цвет: CCC
Изображения Вкл.Выкл.
Обычная версия сайта
Размер шрифта AAA

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Рак щитовидной железы - злокачественное эпителиальное новообразование из клеток щитовидной железы

Код по МКБ-10: С73

Эпидемиология: В структуре всех злокачественных опухолей РЩЖ составляет 1-1,5% [Давыдов М.И.,Аксель Е.М., 2007; Kilfoy B.A. et al, 2008]. Ежегодный прирост заболеваемости РЩЖ в различных странах мира варьирует от 2 до 12% [Netea-Maier R.T. et al, 2008; Sprague B.L. et al, 2008]. Рак щитовидной железы у детей составляет от 1,5 до 3 % всех опухолей, и от 8 до 22 % злокачественных солидных опухолей головы и шеи [Лебединский А.В. 1993; Демидчик Е.П. 1996; Поляков В.Г 1995, 2004; Pizzo A.P 2006]. РЩЖ преобладает у лиц женского пола, у детей соотношение девочек и   мальчиков составляет от 2:1 до 6:1, в среднем соотношении 3,6:1. Основной возраст больных на момент заболевания составляет 8-14 лет. Дети до 6 лет составляют 15-20%, от всех наблюдений, зафиксированы редкие случаи возникновения рака щитовидной железы у детей до 3 лет жизни (около 3% наблюдений). Наибольшее количество детей (61%) заболевает в возрасте 11-14 лет, т.е. в пубертатный период, при этом соотношение девочек к мальчикам составляет 4,6:1.

Основные сведения: Злокачественные опухоли щитовидной железы (ЩЖ) эпителиальной природы согласно международной гистологической классификации опухолей ЩЖ (ВОЗ, 2004г.) представлены: дифференцированными (папиллярной и фолликулярной) карциномами, медуллярными или С-клеточными и недифференцированными (анапластическими) карциномами ЩЖ. Эти разные по гистогенезу раки ЩЖ существенно различаются не только по распространенности и гистологической структуре, но и по клиническому течению, диагностической и лечебной тактике, прогнозу. Это обусловливает необходимость стандартизации и оптимизации диагностических и лечебных методик для всех нозологических форм РЩЖ.

У детей рак щитовидной железы встречается реже, чем у взрослых, и при этом имеет более агрессивный характер течения. Причём чем меньше возраст ребёнка, тем более агрессивно протекает заболевание.   РЩЖ преобладает у лиц женского пола, у детей соотношение девочек и   мальчиков составляет от 2:1 до 6:1. Рак щитовидной железы диагностируется у детей на более поздних стадиях, чем у взрослых. По данным Zimmerman D. et al. (1988), опухоль менее 1см диагностируется только у 9% детей, в противовес 22% взрослых, в то же время 36% выявляемых карцином у детей имеют размеры более 4см, в то время как у взрослых опухоли подобных размеров выявляются в 15% случаев.

Наиболее часто у детей и подростков встречается папиллярный рак щитовидной железы (ПРЩЖ) в 70-99%, в среднем 80% от всех форм рака [Шишков Р.В. Поляков В.Г. 2006]. У взрослых папиллярный рак составляет от 50-60%[Михнин А.Е. 2007] до 70% [Кондратьева Т.Т., Павловская А.И. Врублевская Е.А. 2007]. Для данного варианта РЩЖ характерен высокий процент регионарного метастазирования в лимфатические узлы шеи (60-70%), высокая частота внутрижелезистой дессиминации от 30 до 81%, наличие «скрытых» форм, метастазы иногда являются единственным проявлением заболевания [Кондратьева Т.Т., Павловская А.И. Врублевская Е.А. 2007]. У детей выше, по сравнению со взрослыми пациентами, процент не инкапсулированных карцином, наличие капсулы у детей до 10 лет определяется в 13% наблюдений, у детей 11-15 лет в 21%. По данным Zimmerman D. et al. (1988), метастазы в лимфатические узлы шеи встречаются у 90% детей с ПРЩЖ, а отдалённые в 7%, соответственно 35% и 2% у взрослых пациентов. Отдалённые метастазы у детей и подростков развиваются, как правило, в лёгких, костные метастазы у детей встречаются очень редко. Поражение центральной нервной системы и других органов встречается в единичных случаях. Метастазы в лёгкие у детей, как правило, мелкоочаговые и диссеминированные, в связи с этим они редко выявляются рентгенологически, и в подавляющем проценте случаев диагностируются при радиойоддиагностике (скрытые метастазы). Метастазы у детей функционально более активны чем у взрослых, что обеспечивает более высокую эффективность радиойодлечения пациентов детского и подросткового возраста. Функциональная активность клеток ПРЩЖ неодинакова в опухолях различного строения. Она выше при ПРЩЖ фолликулярного строения и ниже у клеток солидного варианта. Эти клинико-анатомические особенности следует учитывать при планировании тактики лечения.

Вторым по частоте встречаемости у детей является фолликулярный рак (ФР), он составляет от 1,3% до 5% случаев. У взрослых по данным различных авторов ФР составляет от 11% до 20%. У детей в отличие от взрослых ФР имеет более доброкачественное и медленное течение.

Медуллярный рак ЩЖ у детей возникает как спорадически, так и при семейном эндокринном синдроме и составляет от 2 до 25% (чаще от 2 до 5%) от всех случаев РЩЖ, в 70% это спонтанные случаи заболевания и в 30%-семейный вариант. У взрослых эта опухоль составляет 12,6% среди всех злокачественных опухолей щитовидной железы. Наследственный МРЩЖ – генетическое заболевание с аутосомно – доминантным типом наследования.

Семейные формы МРЩЖ могут быть представлены в сочетании с множественными эндокринными неоплазиями (МЭН) либо как изолированный МРЩЖ:

      МЭН 2А (синдром Сипла) - сочетание МРЩЖ с феохромоцитомой (в 10-60%), патологией паращитовидных желез(20-23%) и кожным лихеноидным амилоидозом (менее 5%).

      МЭН 2Б (синдром Горлина) - сочетание МРЩЖ с феохромоцитомой (50-60%), множественными невриномами слизистой полости рта, губ, век (100%), “морфаноидное” телосложение (100%).

      Семейный МРЩЖ (без МЭН).

Недифференцированный рак ЩЖ у детей описан в виде единичных случаев. У взрослых – это также относительно редкая опухоль, составляющая по данным разных авторов от 0,5 до 2%.

Тактика диагностики и лечения РЩЖ аналогична тактике у взрослых, но у детей РЩЖ имеет ряд существенных отличий. Во - первых у детей и подростков не бывает клинически латентных карцином ЩЖ. Такое мнение было высказано Международной коллегией патологов и основано на том, что злокачественная опухоль ЩЖ даже очень малого размера в детском возрасте потенциально опасна. Необходимо отметить, что детский возраст как фактор, активирующий потенциал опухолевой агрессии, проявляется при любом гистологическом типе РЩЖ. Риск тем выше, чем меньше возраст ребёнка. В детском и подростковом возрасте пролиферативные изменения в тканях имеют гораздо более высокую интенсивность по сравнению с взрослыми.   Наибольшей активности эти процессы достигают в пубертатном возрасте в органах эндокринной системы. В это же время активно формируется и совершенствуется иммунная система растущего организма, в том числе и антиканцерогенный иммунитет. Этим реактивным физиологическим состоянием вероятно и объясняются высокие показатели частоты и обширности опухолевой диссеминации, и как следствие бурное и агрессивное течение РЩЖ в детском и подростковом возрасте.   

До настоящего времени, тактика органосохраняющих операций, ввиду частого внутриорганного распространения при РЩЖ и не диагностированного регионарного метастазирования, вызывает большие споры. Одни авторы считают, что операции в объеме гемитиреоидэктомии или субтотальной резекции и в дальнейшем супрессивная гормональная терапия будут адекватны для ДРЩЖ у детей, в отличие от ТЭ после которой, необходима пожизненная заместительная терапия левотироксином в больших дозах [Newman K.D. 1993; Kомиссаренко И.В., Рыбаков И., Koваленко A. 1999; Романчишен А.Ф., Гостимский А.В. 2002; Leger A.F.2005]. Многие авторы высказывают сомнение в том, что применение этого препарата не может полностью заменить функцию удаленной ЩЖ, особенно у растущего организма детей. Известны негативные последствия длительного применения высоких доз левотироксина, а именно его кардиотоксичность, гепатотоксичность и влияние на содержание минеральных компонентов костной ткани. Cторонники органосохраняющих операций считают их преимуществом меньший процент послеоперационных осложнений, по сравнению с ТЭ. В специализированных центрах осложнения после ТЭ в среднем составляют не более 3 %, кроме этого число осложнений в большей степени определяется распростра­ненностью процесса. По данным Udelsman R. и соавт. (1996) суммарный процент послеоперационных осложнений после ТЭ составляет 5,6 %, тогда как после гемитиреоидэктомии – 2,1 %. Отмечено, что у 5 – 47 % больных после гемитиреоидэктомии развивается локальный рецидив заболевания, риск которого в среднем в два раза выше, чем после выполнения ТЭ, что может быть связано с неверной диагностикой распространенности опухолевого процесса. Даже сами сторонники органосохраняющих операций отмечают высокий процент повторных операций по поводу рецидивов, он может достигать 37 % при среднем сроке наблюдения 18,5 месяцев. Повторное хирургическое вмешательство всегда сопряжено с определенными техническими трудностями, следовательно, увеличивает риск развития послеоперационных осложнений.

Другая и большая группа авторов однозначно высказываются в пользу ТЭ, аргументирую свою позицию высокой частотой мультицентричного роста ДРЩЖ у детей и подростков [Belleguic C. 1996.; Segal K., Shvero J., Stern Y., Mechlis S., 1998; Sierk A.E., Askin F.B., Reddick R.L.1990; Wiest P.W., Hartshorne M.H., Inskip P.D. et al 1998]. В пользу этого утверждения говорят результаты исследования, при котором в 53,8 % случаев только при гистологическом исследовании обнаруженны скрытые опухолевые очаги в удаленной ткани ЩЖ [Eroglu A., Unal M., Kocaoglu H. 1998].

Большинство исследователей считают, что единственная возможность для проведения операции у детей в объеме меньшем, чем ТЭ – это ПРЩЖ диаметром < 1 см. и классифицированный, как однофокусный (pТ1N0M0), если диаметр первичного очага превышает 1,0 см. и выявлена полифокусная опухоль или до операции обнаружены метастазы, то необходимо сразу же производить ТЭ. После ТЭ вторичные поражения легко могут быть выявлены при измерении количества ТГ, при этом подходе риск рецидива низок и редко превышает 3-4 %. При данном подходе, хотя и высок риск развития постхирургического гипотиреоза, но в послеоперационном периоде пациент будет чувствительным к РИТ и супрессивной гормональной терапии. Риск смерти от РЩЖ при данной тактике может быть уменьшен до 1-2 % и степень серьезных осложнений до 1-2 %. В результате наблюдения отмечена 100 % 15-и летняя выживаемость после ТЭ у больных с инвазивным ПРЩЖ против 74,2 % при меньшем объеме операции [Tanaka K., Sonoo H., Yamamoto Y. et al. 1999]. Еще одним аргументом в пользу ТЭ является возможность проводить РИТ [Bellantone R., Lombardi C.P., Boscherini M. et al. 1998; Newman K.D., Black T., Heller G. еt al. 1998; Cerda J., Rodriguez A., Molina E. at al. 1999]. 

Недооценка регионарной метастатической диссеминации РЩЖ приводит к нерадикальности хирургического лечения и к неоправданно высокой частоте рецидива и прогрессирования. Частота осложнений и инвалидизации больных этой возрастной группы остаётся высокой. Поэтому столь актуальным является использование современных комбинированных подходов к лечению, способных значительно улучшить показатели безрецидивной выживаемости и качества жизни.

Объём и техника хирургического лечения должны сочетать в себе стремление к радикальности и безопасности. В целях минимизации хирургических осложнений, а также повторных операций необходимо, выполнение операции в специализированных онкологических центрах.

Профилактика: Необходим контроль над группами "риска", в которые отнесены дети из эндемичных по йоду районов, с гипотиреозом, гиперплазиями щитовидной железы, узловым зобом, проживающие в районах с неблагоприятной радиационной обстановкой.  

Этиология и патогенез 

Щитовидная железа детей и подростков является наиболее чувствительной к недостатку йода, радиационному воздействию. Распространенность эндемического зоба у детей центрального региона России в некоторых районах достигает 40%. Под влиянием тиреотропного гормона гипофиза на фоне развивающегося гипотиреоза, появляются узловые образования в ЩЖ, часть из которых имеет тенденцию к малигнизации. В результате аварии на атомной станции Чернобыля, приведшей к выбросу радиоактивных веществ, отмечен катастрофический рост патологии щитовидной железы у детей. По данным многих исследователей частота РЩЖ у детей Беларуси в настоящее время увеличилась в 34 раза, что свидетельствует о прямом воздействии радиации.

Описаны наблюдения высокодифференцированного рака ЩЖ, передающегося по аутосомно-доминантному типу наследования в виде синдрома Каудена, синдрома Гарнера сочетаний с атаксией-телеангиоэктазией и наследственным аденоматозным полипозом. Медуллярный рак ЩЖ может возникать спорадически (в 75%) или как составная часть синдромов множественной эндокринной неоплазии типа 2 (MEN2). Этиологическим фактором заболеваний с синдромами MEN2 являются наследуемые миссенс-мутации в проонкогене RET, локализованном на длинном плече хромосомы 10 (10q11.2).

Клиническая картина. Основным симптомом рака щитовидной железы у детей является появление асимметрии и деформации в области щитовидной железы.

В начальном периоде заболевания образование имеет плотно-эластическую консистенцию и легко смещается при глотании. В то же время существуют варианты клинического течения, когда опухоль имеет быстрый и агрессивный рост с выходом за капсулу щитовидной железы, с инфильтрацией и прорастанием окружающих тканей и обширным метастазированием.

У детей рак щитовидной железы встречается реже, чем у взрослых, и при этом имеет более агрессивный характер течения. Причём чем меньше возраст ребёнка, тем более агрессивно протекает заболевание.   Наличие увеличенных регионарных лимфоузлов является вторым по частоте симптомом рака щитовидной железы. Наиболее часто поражаются шейные лимфатические узлы, расположенные по ходу сосудисто-нервного пучка.

В некоторых случаях, при длительном течении заболевания, у детей появляется затруднение дыхания, что обусловлено врастанием опухоли в трахею. В других наблюдениях развившаяся дыхательная недостаточность может быть связана с метастатическим поражением легочной ткани при диссеминации процесса. Этими же причинами, а также прорастанием опухоли возвратного нерва вызваны изменения голоса от его осиплости до афонии.

Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов шеи отмечается в 84% наблюдений, в 54% из них регионарные метастазы визуально определялись раньше, чем изменения в щитовидной железе. Наиболее   часто   вовлекаются   в   процесс   глубокие   яремные лимфатические узлы, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка шеи. Поражение этой группы лимфатических узлов выявляется у 98% больных.

Отдаленные метастазы выявляются у 20-22% детей. У большинства из них обнаруживается метастатическое поражение легких, очень редко - костей.

Особый интерес представляют дети с, так называемым, скрытым раком щитовидной железы, когда имеется небольших размеров опухолевое поражение железы, не выявляемое возможными доступными методами исследований, а первым клиническим признаком служит “хроническая шейная лимфаденопатия”. В таких ситуациях крайне необходимо знать, что причиной подобных “лимфаденопатий” может быть РЩЖ и направить свои усилия на своевременную его диагностику.

Диагностика дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩЖ).

Анамнез. Высокая дифференциация опухолевых клеток при РЩЖ у детей обусловливает относительно медленное его развитие и течение. Зачастую ребенок лечится у педиатров или детских хирургов по поводу предполагаемых шейных лимфаденитов различной этиологии и только спустя длительный период времени, составляющий порою 2 и более лет, устанавливают диагноз первичного ракового поражения щитовидной железы и метастатического поражения шейных лимфоузлов. Дети предъявляют жалобы на   ощущения дискомфорта и инородного тела при глотании пищи, неудобства при поворотах головы. Появляются деформации ЩЖ, увеличение регионарных лимфоузлов, при длительном течении заболевания появляется затруднение дыхания, осиплость голоса.

Физикальное исследование: пальпация щитовидной железы и лимфатических узлов шеи, определение локализации и размеров опухоли.

Лабораторно-инструментальные исследования. Для диагностики опухолевых заболеваний и оценки функционального состояния ЩЖ применяются радиоиммунные методы определения маркеров и уровня тиреоидных гормонов (ТТГ, свободного Т4, Т3, уровень АТ к тиреопероксидазе, и АТ к ТГ). После проведения тиреоидэктомии по поводу папиллярного или фолликулярного рака отмечается нормализация уровня тиреоглобулина, при появлении рецидива и метастазов он вновь повышается. Раково-эмбриональный антиген может быть повышен у пациентов с медуллярным раком, но более точным является определение уровня кальцитонина - специфического опухолевого маркера.

Обязательным методом диагностики является подтверждение злокачественности процесса, которое достигается методом тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) с последующим цитологическим исследованием аспирата узла(ов) ЩЖ и увеличенных лимфатических узлов шеи. При небольших опухолях или расположенных в глубоких отделах щитовидной железы ТАБ проводится только под ультразвуковым контролем, что гарантирует адекватный забор материала. По данным этого исследования, злокачественное поражение ЩЖ возможно распознать в 95-97% случаев, а в 77% наблюдений определить морфологическую разновидность рака. В редких случаях приходится прибегать к открытой биопсии, чаще всего регионарных метастазов, очень редко - непосредственно щитовидной железы.

Лучевые методы диагностики. Лучевые методы диагностики включают УЗИ щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов с допплерографией сосудов шеи; УЗИ брюшной полости; РИД щитовидной железы и лимфатических узлов шеи с последовательным применением 99mТс-пертехнетата и 99mТс-технетрила; рентгенографии органов грудной клетки (при подозрении на метастазы - дополнительно рентгенотомография или, что более оптимально - компьютерная томография); рентгенография и сцинтиграфии костей (по показаниям); фибротрахеоскопия и рентгенография трахеи (по показаниям),