Размер:
AAA
Цвет: CCC
Изображения Вкл.Выкл.
Обычная версия сайта
Размер шрифта AAA

ОПУХОЛИ ОРБИТЫ

Опухоли орбиты составляют 23-25% от всех новообразований органа зрения.

Рабдомиосаркома (РМС) наиболее распространенная саркома мягких тканей головы и шеи детского возраста и 10% всех случаев заболевания приходится на локализацию в орбите. Большинство РМС возникает в течение первого десятилетия жизни, однако есть данные, что РМС может развиваться в любом возрасте – от рождения до восьмого десятилетия. РМС является злокачественной опухолью и одним из немногих опасных для жизни заболеваний, с которым обращаются в первую очередь к офтальмологу, поэтому от быстрой диагностики и во время начатого лечения зависит жизнь ребёнка. Таким образом, знание клинических, гистологических и рентгенологических признаков имеет большое значение, влияя на непосредственные и отдалённые результаты лечения.
  • Предпочтительным органосохраняющим методом на современном этапе является химиолучевая терапия РМС орбиты с рациональным подходом к подбору режима химиотерапии и дозы ЛТ.
  • Основные факторы, влияющие на безрецидивную выживаемость это возможность первичного удаления опухоли и адекватный выбор программы химиотерапии.
  • Органосохраняющие операции на орбите предпочтительно проводить первично, если это выполнимо (что связано с размерами опухоли и распространением на смежные области - придаточные пазухи носа и/или рост в полость черепа), в противном случае - только на высоте эффекта химиотерапии и призваны обеспечить: радикальное удаление опухоли в пределах здоровых тканей, максимальную сохранность орбитальных структур.
  • Основной задачей является сохранение глаза не только как косметического, но и как функционально активного органа.
      


Ретинобластома


ПАМЯТКА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ ПО РЕТИНОБЛАСТОМЕ

Информационный ресурс для родителей по ретинобластоме: диагностика, лечение и реабилитация ретинобластомы в России.

Ретинобластома (РБ) наиболее распространенная первичная интраокулярная злокачественная опухоль сетчатки глаза нейроэктодермального происхождения. Опухоль возникает у одного на 15000 - 20000 новорожденных. РБ является агрессивной внутриглазной опухолью младенчества и детства  и  составляет около 3%  от всех видов злокачественных опухолей у детей. По данным литературы почти две трети РБ возникает до 2-х летнего возраста и 95% до 5 лет. 

Каждый год в мире умирают около 3000 детей от РБ, с самой высокой заболеваемостью в Азии и Африке.

Клинические проявления РБ

РБ развивается бессимптомно и скрыто, манифестирует с появлением лейкокории («свечение зрачка») или косоглазия и угрожает  жизни пациента. Лейкокория (белый рефлекс, или белый зрачок, вместо обычного красного рефлекса) является наиболее распространенным показательным признаком и часто замечается родителями пациента.

   

При офтальмоскопии так называемый нормальный «красный рефлекс» более оранжевый, чем красный. На цвет рефлекса может влиять интенсивность пигментации радужки. В зависимости от угла наклона даже диск зрительного нерва может передавать рефлекс желтоватого оттенка, и это не должно вызывать тревогу. При наличии опухоли белого цвета  нормальный  красно-оранжевый рефлекс отсутствует в связи с отражением света от поверхности патологического очага. При посещении ребенка врачом с рождения до трех лет родители должны опрашиваться о наличии  какие-либо проблем с глазами.  Врачебные осмотры в детском саду и в поликлинике также должны включать оценку красного рефлекса и любых аномалий глаз до достижения ребенком трехлетнего возраста, после чего можно проверить остроту зрения. Если наблюдается лейкокория, или если есть какие-либо сомнения относительно красного рефлекса, ребенок должен быть осмотрен офтальмологом в течение одной недели. Вторым наиболее распространенным признаком РБ является косоглазие; другие возможные проявления включают покраснение глаза, слёзотечение, помутнение роговицы, изменение цвета  радужки (вызванное неоваскуляризацией), воспаление, гифема (кровь в передней камере) и глаукома. Особое внимание следует уделять лейкокории как возможному клиническому фактору риска для развития других заболеваний, при которых может выявляться данный симптом. 

Дифференциальная диагностика лейкокории приведена в таблице 1.

Односторонние РБ встречаются в 60% случаев с медианой возраста при постановке диагноза 2 года, большинство из которых ненаследственные. На двустороннюю РБ приходится 40% случаев и медиана возраста при постановке  диагноза составляет один год. 

 Особенности наследственной РБ

К наследственным РБ относятся все двусторонние или односторонние мультифокальные формы заболевания. Пример мультифокальной формы РБ представлен на рис. 2. 10-15% детей с односторонней РБ конституционно несут мутации гена RB1. Наследственная РБ является синдромом генетической предрасположенности к раку: субъект, несущий конституционную мутацию гена RB1имеет риск более чем в 90% развития РБ и также подвержен риску возникновения второй опухоли (ВЗО). По данным НИИ детской онкологии и гематологии  при НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина  за период с января 1998г по декабрь 2012г  риск развития ВЗО у пациентов с РБ по отношению к пациентам с другими злокачественными опухолями значительно выше и составил 11,2% против 3,3% (р=0,009). 

Трехсторонняя РБ сочетание двусторонней РБ с опухолью в области шишковидной железы, но опухоль может занимать и срединные структуры мозга. Клинически опухоль проявляется спустя 2-3 года после обнаружения двусторонней РБ.  У маленьких детей признаки внутричерепного поражения могут проявить себя до появления видимых признаков поражения глаз. Пациенты с трехсторонней РБ могут испытывать головную боль, рвоту, головокружение. Заболевание отличается тяжелым течением и высокой смертностью, наблюдается как при семейной, так и при спорадической форме РБ с переменной частотой 0,5-2% в случае односторонней РБ и до 6% среди пациентов с двусторонней. Рис.4 демонстрирует опухолевое поражение шишковидной железы.

По характеру роста РБ различают[18]:
  • Экзофитный рост РБ. По мере роста опухоли, которая возникает и растет между наружными слоями сетчатки и пигментным эпителием, на сетчатке образуется очаг в виде полупрозрачного облачка, которое постепенно увеличивается до гладкого узла бело-серого цвета неравномерной структуры. Опухоль отслаивает сетчатку. Дальнейший рост опухоли приводит к высокой субтотальной отслойке сетчатки (как представлено на рисунке), доходящей до задней капсулы хрусталика, при этом под ее куполом выявляется резко проминирующий узел опухоли, нередко с очагами белой плотной ткани – кальцификатами. Опухолевая инвазия хориоидеи является характерным признаком экзофитного роста РБ.          
  • Эндофитный рост РБ. Опухоль распространяется на внутреннюю поверхность сетчатки и в стекловидное тело. Поверхность опухоли бугристая, структура дольчатая, возможно наличие новообразованных сосудов, быстро прорастает в стекловидное тело, образуя множество округлых разнокалиберных отсевов как претуморально, так и в других отделах стекловидного тела в виде «стеариновых капель» - от мелких точечных до глыбчатых. Иногда часть «хвоста» отсевов фиксирована к сетчатке. Таким образом, основным отличительным признаком эндофитного роста РБ является наличие отсевов в стекловидном теле.

  • Смешанный рост РБ. Опухоль сочетает признаки первых двух форм роста РБ.

  • Диффузный рост РБ. Опухоль растет медленно, чаще встречается у детей в возрасте старше 60 мес. РБ «ползет» по сетчатке, инфильтрируя все ее слои, не формируя крупных узлов и кальцификатов, распространяясь в передние отделы глаза, симулируя воспалительные изменения и формируя псевдогипопион. 





Для витального прогноза наиболее неблагоприятен экзофитный и смешанный рост опухоли, для возможности проведения органосохраняющего лечения – эндофитный.

Клиническое течение болезни 

Без лечения РБ будет расти, обсеменяя стекловидное тело или отслаивая сетчатку, заполняя постепенно всю полость глаза. Затем опухоль может распространиться за пределы глаза в орбиту, по ходу зрительного нерва и вторгнуться в центральную нервную систему.  Метастазы обычно развиваются в течение 12 мес. Чаще всего метастазы обнаруживают в головном и спинном мозге, через субарахноидальное пространство опухоль распространяется на контралатеральный зрительный нерв или через спинномозговую жидкость в центральную нервную систему, а также гематогенно в легкие, кости и головной мозг. Почти все пациенты  без лечения умирают от интракраниального распространения  и генерализации опухолевого процесса в течение двух лет. Неблагоприятные прогностические факторы включают удлинение периода диагностики, большие размеры опухоли, старший возраст, обнаружение вовлечения в опухолевый процесс зрительного нерва и экстраокулярное распространение. 

Основные методы диагностики

К основным инструментальным методам диагностики при подозрении на РБ, кроме офтальмоскопии под наркозом и медикаментозным мидриазом, относится ультразвуковое исследование (УЗИ), которое помогает выявить очаг поражения с кальцификацией, что характерно для РБ. Компьютерная томография также может обнаружить кальцификацию, но не используется часто из-за радиационного воздействия. Первичное обследование обязательно должно включать магнитно-резонансную томографию (с контрастом) орбит и головного мозга для диагностики экстраокулярного распространения и исключения  трехсторонней РБ у пациентов с герминальными мутациями. Метастазы без признаков опухолевой инфильтрации зрительного нерва встречается редко. Цитологическое исследование ликвора и аспирационного биоптата костного мозга,  сканирование костей, рентгенографию костей с очагами патологического накопления 99Tc, пункционную биопсию всех доступных пункции опухолевых очагов с последующим цитологическим исследованием, УЗИ яичек показаны  пациентам с доказанным экстраокулярным распространением РБ. Кроме перечисленных методов, на современном этапе появляются новые дополнительные методы диагностики. Оптическая когерентная томография может  быть рекомендована для подтверждения диагноза РБ, дифференциальной диагностики других патологических состояний сетчатки, определение формирования хориоретинального рубца или выявление продолженного или скрытого роста опухоли. Для оценки функций глаза и их прогноза в протокол обследования рекомендовано включить электрофизиологическое исследование (ЭФИ).




С целью определения возможности и видов органосохраняющего лечения для каждого глаза отдельно, Murphree AL в 2005 была предложена Международная классификация интраокулярной РБ по системе АВС. 


Методы лечения

На современном этапе в  России существуют основные методы лечения пациентов с РБ.



Пример полной регрессии интраокулярной РБ после двух курсов селективной интраартериальной химиотерапии, проведенной в лаборатории интервенционной радиологии НИИ клинической и экспериментальной радиологии совместно с сотрудниками НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина» Минздрава России.


Возможности органосохраняющего лечения и благоприятный прогноз для жизни и зрения зависят от нескольких факторов: интраокулярная или экстраокулярная, в том числе метастатическая форма заболевания, односторонняя или двусторонняя РБ, размера и внутриглазной локализации опухоли, возраста пациента и, конечно, имеется ли наследственная или семейная форма заболевания.

Генетические особенности РБ

РБ имеет две формы проявления – наследственную и ненаследственную. Это заболевание моногенное и наследуется по аутосомно-доминантному типу. Молекулярной мишенью при наследственных формах РБ и большинства ненаследственных является ген RB1, инактивация обоих аллелей которого приводит к пролиферации одной или более клеток сетчатки развивающегося глаза. При наследственной РБ, мутация в одном аллеле гена RB1 происходит в половой клетке одного из родителей. Она может быть унаследованной или возникнуть de novo. Мутация de novo в гене RB1 является причиной 15% случаев односторонних ретинобластом и каждый носитель передает эту мутацию 50% потомкам.

Чаще мутации de novo могут возникать в процессе сперматогенеза и эмбриогенеза. Во время сперматогенеза, будущие половые клетки активно делятся, начиная превращаться в сперматоциты, и как полагают, в это время высока возможность мутации, но этого не происходит во время оогенеза . В процессе эмбриогенеза мутации могут происходить на ранних этапах постзиготических рекомбинаций развития эмбриона, в результате только часть его клеток несет мутацию в гене RB1. Такие мутации имеют мозаичный характер, так как первоначальные мутации имеются не во всех, а только в некоторых клетках тела. Согласно данным литературы, мозаичные мутации гена RВ1, при билатеральной РБ встречаются с частотой 5,5%, при монолатеральной – в 3,8%. В случае наследственной формы РБ каждая клетка будущего ребенка несет мутантный аллель гена RB1. Если такую мутацию находят в периферической крови ребенка, это подтверждает наследственный характер РБ. При таких мутациях опухоль может развиться, только если во втором аллеле RB1 произойдет независимая мутация в клетке сетчатки глаза. Схематически это можно представить так, как например, инактивирующая мутация обоих аллелей гена приводит к потере онко-супрессорной функции гена RВ1, далее к утрате контроля деления клетки, к активации протоонкогенов, в конечном итоге к опухолевой прогрессии . Большинство ненаследственных форм РБ возникают в результате мутации в обоих аллелях генаRB1 и обе мутации соматические, происходят в одной соматической клетке сетчатки глаза. Такая опухоль не наследуется и составляет 60% от всех случаев ретинобластомы. Согласно данным литературы дисфункция гена RB1 выявляется не только в клетках РБ, но и в опухолевых клетках при остеосаркоме, мягкотканых саркомах, раке легкого и ассоциируется с прогрессией многих других опухолей, где обнаруживаются мутации в гене RB1 только в соматических клетках.

В настоящее время идентифицировано около 100 мутаций в гене RB1, которые чаще всего представляют собой инактивацию одного из аллелей гена посредством делеции, миссенс–мутации, стоп-кодонов и др. Недавние исследования показали, что мутация гена RВ1 в опухолевой ткани является причиной 97% РБ и не обнаруживается в остальных 3% заболевания. Было установлено, что в инициации или прогрессии РБ определенную роль могут играть другие гены. Так у 2% детей с несемейной односторонней РБ и неизмененным геном RВ1 была обнаружена амплификация онкогена MYCN, вместо двух копий ДНК наблюдалось от 28 до 120 копий. Было выдвинуто предположение, что у MYCN-амплифицированных РБ, без мутации в кодирующем сиквенсе, вследствие фосфорилирования протеин pRb становится неактивным. Это приводит к инактивации гена RB1, что в свою очередь является необходимым условием для инициирования канцерогенеза РБ, независимо от амплификации MYCN. Интересно, что возраст развития РБ у этих детей был в среднем 4,5 месяца. Кроме того, у пациентов с РБ при гистологическом исследовании находят элементы ретином (на УЗИ полупрозрачная беловатая масса в ретинальном пигментном эпителии, фокусы кальцификатов). Было показано, что ретинома может трансформироваться в РБ после многих лет стабильного состояния, что может быть вызвано потерей обоих аллелей RB1, а модифицирующей причиной её прогрессии к ретинобластоме являются другие гены. Указанием на комплексность молекулярных изменений в развитии РБ являются обнаруженные эпигенетические изменения в экспрессии разных генов. Установлено нарушение регуляции протоонкогена SYK и было предположено, что эпигенетическая модификация экспрессии (метилирование) гена SYK требуется для выживания клеток ретинобластомы. Полногеномное секвенирование опухолевой ткани РБ обнаружило специфические изменения в числе копий других генов, увеличение до 4-10 копий в онкогенах MDM4, KIF(1q32), MYCN(2p24), DEK, иE2F3 (6p22) и потерю гена-супрессора CDH11 (16q22-24) [39, 40].

Диагностика наследственных форм ретинобластомы

Диагностика РБ основывается на комплексном анализе клинико-генеалогических, цито- и молекулярно-генетических данных. Известно, что цитогенетический анализ позволяет выявлять наследственную патологию в 6-8 % детей. ДНК-тестирование обнаруживает носителей герминальных мутаций гена RВ1 в 95% случаев наследственных форм РБ. У гетерозиготных носителей мутации в гене RB1 ретинобластома развивается в 90% (ген с высокой пенетрантностью) и в этих случаях рак возникает в раннем возрасте, поражает два глаза и опухоль имеет много (4-5) фокусов. К особенностям клинического проявления наследственных форм РБ относится ранний возраст развития заболевания, билатеральное поражение, характер роста опухоли, как правило, мультицентрический (67%), наличие аналогичной опухоли в семье. Сюда же включается редко встречающаяся «трилатеральная» РБ, при которой, помимо билатеральной РБ, выявляется опухоль в эпифизе. Эти признаки позволяют выделять группы риска, требующие постоянного наблюдения и необходимость обследования членов их семей.

В НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России проведено полное клинико-генетическое обследование и изучена офтальмоскопическая картина РБ у 235 пациентов, которые лечились и наблюдались в период с 2010 по 2016 год. Диагностика РБ проводилась стандартными офтальмологическими и гистологическими критериями. Молекулярный анализ гена RB1 проводился на ДНК, выделенной из лейкоцитов периферической крови ребенка и его родителей, а также из клеток опухоли (парафиновые блоки) в случае энуклеации глаза. Поиск точковых мутаций, делеций/инсерций в генеRB1 проводился с использованием секвенировния нового поколения (NGS). С целью валидации выявленных мутаций применялся метод секвенирования по Сэнгеру. Для анализа количества копий гена RB1, с целью выявления протяженных делеций в гене, использовался метод мультиплексной лигазозависимой амплификации (MLPA). 

Клинико-генеалогические исследования. При изучении основных параметров семейной отягощенности среди родственников из 235 семей этих детей позволило диагностировать 256 больных РБ. Из них бинокулярные формы заболевания выявлены у34,8% (89 больных). Семейная форма РБ идентифицирована в 9,7% пациентов. Средний возраст диагностики РБ в группе детей с монокулярной РБ составил 18,6 месяца. Возраст в данной группе пациентов варьировал от 0,1 до 54 месяца, и у одного составил 97 месяцев. У детей с бинокулярной РБ заболевание манифестировало до 1 года в 78% случаев, составив в среднем 8,7 месяца. 

Изучение клинической картины заболевания у детей показало, что при односторонней РБ наблюдаются врожденные пороки развития, такие как врожденный гидронефроз, тетрада Фалло, открытая spina bifida, гипоспадия, врожденная расщелина губы и твердого неба, врожденная косолапость. Частота ВПР составила 4,8%, превышая общепопуляционную частоту (3%). Кроме того, у 5из всех обследованных детей, монокулярная ретинобластома возникала на фоне наследственных заболеваний и хромосомных синдромов: синдрома Дауна (трисомная форма), синдрома Орбели [del(13q)], терминальной делеции длинного плеча хромосомы 15q24, синдрома Картагенераи болезни Жильбера. Клиническое обследование детей с хромосомной патологией выявило характерные изменения в фенотипе: микроцефалия, долихоцефалия, лицевые дизморфии, умеренный микрофтальм, сходящийся страбизм, гипотония, задержка психомоторного развития, степень выраженности которых, как предполагается, связана с изменениями в других генах. Предположительно в этиологии совместного возникновения РБ и наследственных болезней связанных с хромосомными аномалиями и врожденными пороками развития имеют значение мутагенные и тератогенные факторы. Следует отметить, что клинически симулировать РБ, как например, при синдроме Норри (врожденная псевдоглиома сетчатки), и при синдроме Блоха-Сульцбергера, тип I (синдром недержания пигмента), может врожденная псевдоглиома сетчатки глаза, или при туберозном склерозе -гамартомы на глазном дне, которые могут локализоваться на диске зрительного нерва в виде «тутовой ягоды». 

Молекулярная ДНК-диагностика РБ
Наиболее объективную информацию о наличии наследственной формы заболевания дает молекулярно-генетическое обследование больных РБ, которое показало, что носительство герминальной мутации возможно и при семейной и при спорадической форме заболевания. Тестирование мутаций в гене RB1 было проведено в 85 семьях, включающие 28 бинокулярных и 57 монокулярных РБ. Мутации выявлены в 96,4% детей с бинокулярной РБ и в 21% - с монокулярной РБ.В изученной выборке детей у одного ребенка выявлена мозаичность мутации в гене RB1. Важным является то, что такая герминальная мутация также может передаваться его потомству. У больных с бинокулярной РБ наиболее часто возникают нонсенс мутации, тогда как, с монокулярной – миссенс-мутации и протяженные внутригенные делеции. 

Следует отметить, что у больных с бинокулярной РБ герминальные нонсенс RB1 мутации  возникали наиболее часто (55%). Среди монокулярных РБ  миссенс-мутации и протяженные внутригенные делеции выявлены у 33%. Использование секвенирования нового поколения (NGS), увеличивает степень обнаружения мутаций (известных и ранее неизвестных и мозаичных). Однако крупные делеции, включающие многие или все экзоны гена RB1 выявить секвенированием ДНК невозможно. Для их идентификации был использован метод мультиплексной лигазозависимой амплификации (MLPA), который позволил выявить крупные внутригенные делеции хромосомы 13q у четырёх пациентов с монокулярной РБ (10,2%).

Особенности клинического течения наследственных форм ретинобластомы.

ДНК-диагностика мутаций в гене RB1 позволила выявить наследственные формы заболевания у 39 из 85 обследованных пациентов, что составило 45,8% . 

Диагностика заболевания у носителей таких мутаций особенно важно из-за  необходимости определения риска передачи заболевания потомкам. 

ДНК- тестирование гена RB1 у родственников из семей исследованной выборки больных носителей мутации позволило выявить 5 семей, где у родственников не было указаний на заболевание РБ. Как оказалось, отцы детей с выявленной герминальной RB1 мутацией были носителями аналогичной мутации, но без признаков заболевания. 

Наблюдение за пациентами с различными типами мутаций, показало, что у многих  носителей нонсенс-мутаций, сдвига считывания рамки отмечалась более тяжелая клиническая картина заболевания (билатеральное, полифокусное поражение сетчатки, ранняя клиническая манифестация, появление новых фокусов РБ, несмотря на проведенную органосохраняющую терапию). По данным литературы пациенты с наследственными формами РБ имеют риск развития более одного рака на протяжении жизни и на фоне лечения. У них чаще развиваются саркомы мягких тканей и костей, опухоли мозга, меланомы и др.

Наследственная РБ, генетическая консультация 

Генетическая консультация имеет решающее значение в диагностике и лечении пациентов с РБ. Важно отметить, что молекулярное ДНК-тестирование генов, ассоциированных с РБ, внесло вклад в эффективность генетического консультирования, затрагивая практически все составные части этого процесса, начиная с уточнения этиологии РБ. Генетическое тестирование предоставляет возможность конкретизации прогноза потомства, давать соответствующие рекомендации по скринингу родственников в семье, осуществлять доклиническую, в том числе дородовую диагностику и профилактику РБ. Кроме того, пациентам, прошедшим лечение РБ, необходима консультация в отношении потенциальной возможности развития второго первичного рака и разработка индивидуальной программы обследования в течение жизни.

Основными клинико-генеалогическими критериями наследственных форм РБ являются: ранний возраст развития заболевания; билатеральное поражение; характер роста опухоли, как правило, мультицентрический (67%); наличие аналогичной опухоли у других членов  семьи; трилатеральная РБ - сочетание у больного билатеральной РБ (редко монолатеральной) с опухолью эпифиза (пинеобластомой), которая имеет общее происхождение с РБ - из нейроэктодермы. Изучение клинико-генеалогических особенностей проявления РБ необходимы для дальнейшего молекулярно-генетического обследования, выявления генотип-фенотип корреляций с целью уточнения прогноза течения опухолевого процесса и прогноза потомства.  

Все семьи имеющие детей с РБ, независимо от семейной истории, должны быть направлены на консультацию врача-генетика. При прогнозе потомства для детей больного РБ и для его братьев и сестер учитывается семейная история заболевания, тяжесть клинического течения, информативность методов молекулярно-генетического тестирования, частоту возможного мозаицизма мутаций гена RB1, а также частоту возможного гонодального мозаицизма у родителя. При спорадической билатеральной форме РБ, ассоциированной с RB1 мутацией, при отсутствии мутации у родителей прогноз для потомства больного составляет 50%, а риск РБ для братьев и сестер благоприятный – 0,6%. 

Рекомендации по мониторингу носителей RB1 мутаций.

Носителям RB1 мутаций, перенесшим в детстве РБ, при планировании деторождения особенно важно знать о возможности проведения дородовой диагностики, с целью выявления носительства этой мутации у будущего ребенка. В проведенном исследовании среди группы больных с РБ дородовая диагностика проведена в пяти семьях, в результате на свет появились трое здоровых детей. Сроки дородовой диагностики зависят от решения родителей плода: будут они прерывать беременность в случае унаследования мутации гена RB1 плодом или пролонгировать её. В первом случае рекомендуется  провести анализ ДНК гена RB1 выделенной из клеток хориона, полученных при биопсии хориона на сроке 10-12 недель беременности. Во втором случае, когда дородовая диагностика проводится с целью ранней диагностики предрасположенности плода к РБ с целью своевременного лечения заболевания, анализ ДНК рекомендуется проводить по клеткам околоплодных вод, полученных при амниоцентезе на сроке 15-18 недель беременности. При выявлении носительства у плода герминальной RB1 мутации, рекомендуется во второй половине беременности УЗИ с прицельным исследованием глаз плода каждые 4 недели внутриутробного развития. В случае выявления в глазу опухоли, с целью ранней более щадящей терапии РБ, возможно преждевременное родоразрешение после 36 недель.
Современные возможности предотвратить рождение потенциально больного ребенка связаны с экстракорпоральным оплодотворением, которое выполняется с помощью преимплантационной ДНК-диагностики известной RB1 мутации по бластомеру 6-8 клеточного эмбриона.

Новорожденный - носитель мутации гена RB1 нуждается в динамическом обследовании окулиста в «группе риска» с целью обнаружения начальных признаков РБ. Офтальмологическое исследование у детей грудничкового возраста проводится только под наркозом с расширенным зрачком. Большинство авторов рекомендуют клиническое обследование «групп риска» в первый месяц жизни, далее каждые 2 месяца до 7 месяцев, каждые 3 месяца  до 18 месяцев, каждые 6 месяцев до 4 лет и позже 1 раз в год.
Успехи в лечении позволяют более 95% пациентам сохранить жизнь, однако качество жизни строго зависит от ранней диагностики опухоли. Офтальмоскопия глазного дна с периода новорожденности и далее в динамике в условиях поликлинической офтальмологической службы является залогом своевременной диагностики РБ. Ранняя диагностика начальных признаков РБ, в том числе подтверждающая ДНК-диагностика наследственных форм, позволит провести более щадящее органосохраняющее лечение, что, несомненно, улучшит качество жизни ребенка и позволит семье ответственно подойти к вопросам планирования деторождения. 

В настоящее время мы располагаем возможностями проведения новых видов органосохраняющего лечения, которое в большинстве случаев позволяет не только сохранить жизнь, но и глаз как косметический и функционирующий орган. Наиболее перспективными методиками считаются селективная интраартериальная и интравитреальная химиотерапия.

Показания к интраартериальной химиотерапии определяет офтальмолог онкологического профиля. Ребёнок госпитализируется в отделение опухолей головы и шеи, а лечение проводится на базе НИИ КиЭР (территория РОНЦ) при анестезиологической поддержке специалистов НИИ ДОГ РОНЦ.
Госпитализация короткая, всего 2 дня! 

Интраартериальная химиотерапия минимизирует общее воздействие химиопрепарата на организм, а опухоль получает необходимую концентрацию лекарства, которая способна разрушить опухоль или уменьшив ее размер, подготовить к другим видам фокального воздействия (криодеструкции – лечение замораживанием, разным видам лазерного воздействия) или локального облучения -брахитерапии (подшивание к склере в проекции опухоли радиоактивной пластинки). 

Наши коллеги располагают несколькими методиками интраартериальной химиотерапии:
  1. Микрокатетерная техника - суперселективная катетеризация с помощью микрокатетера глазной артерии/коллатеральных ветвей наружной сонной артерии при гемодинамическом перераспределении кровотока, таким образом химиопрепарат достикает своей цели – внутриглазной опухоли.
  2. Микробаллонная техника - с помощью специального баллона-окклюдера производится временная остановка кровотока в бассейне внутренней сонной артерии дистальнее места отхождения выбранной (левой или правой) глазной артерии с введением химиопрепарата проксимальнее баллона, таким образом, химиопрепарат направляется к опухоли.
Показания для интравитреальной химиотерапии (введение химиопрепарата в полость глаза) также определяет офтальмолог онкологического профиля. Для лечения опухолевых отсевов в стекловидное тело, которые являются серьёзным препятствием для органосохраняющего лечения, интравитреальная химиотерапия зарекомендовала с лучшей стороны и с успехом используется в нашей клинике. Не сложная в исполнении процедура и не имеющая таких грозных осложнений, как наружное облучение глаза. Ещё несколько лет назад для разрушения опухолевых отсевов приходилось применять наружное облучение, что приводило к торможению роста костей, образующих орбиту, развитию лучевой катаракты и вторым злокачественным опухолям. После пробуждения по окончании процедуры ребёнок ведет себя как обычно, активно играет, кушает и может быть отпущен домой.