Размер:
AAA
Цвет: CCC
Изображения Вкл.Выкл.
Обычная версия сайта
Размер шрифта AAA

Определение

Нефробластома (НБ), опухоль Вильмса (ОВ) – одна из наиболее часто встречающихся злокачественных эмбриональных опухолей у детей. С точки зрения эмбриогенеза, нефробластома представляет собой с?лидную злокачественную опухоль, состоящую из производных нефрогенной ткани на разной степени дифференцировки. Большинство исследователей считают, что опухоль возникает из аномально пролиферирующей метанефрогенной бластемы.

Генетика

ОВ – этиологически и генетически гетерогенное заболевание, встречаются наследственные и ненаследственные формы. Клиническими критериями наследственной предрасположенности к развитию НБ являются билатеральность и полифокусность поражения, ранний детский возраст клинической манифестации заболевания, наличие аналогичной опухоли у других членов семьи, сочетание опухоли с генетическими синдромами. Среди генетических синдромом, имеющих клинически и прогностически важное значение следует отметить синдром Перлмана, Дениса-Драша, идиопатической гемигипертрофии, Беквита-Видемана, WAGR-синдром.

Эпидемиология

В структуре злокачественных опухолей у детей нефробластома занимает 4 место, уступая гемобластозам, новообразованиям ЦНС и саркомам мягких тканей. Частота её составляет от 0,4 до 1 на 100 000 детей. Чаще всего нефробластома встречается у детей в возрасте 2-5 лет, редко у новорожденных и еще реже у детей старше 8 лет. Как казуистика встречаются описания опухоли Вилмса у взрослых. В 6-10% случаев встречается билатеральное поражение почек, в основном у детей до 2 лет

Классификация

Классификация послеоперационного стадирования, предложенная SIOP.

Стадия I.

  • опухоль ограничена почкой или окружена псевдокапсулой, не выходящей за пределы капсулы почки, и может быть полностью удалена;
  • опухоль может выходить в полость таза и пролабировать в мочеточник, не прорастая его стенки;
  • сосуды в области почечного синуса интактны;
  • возможна инвазия внутрипочечных сосудов.

Стадия II.

  • опухоль выходит за пределы капсулы почки и проникает в почечную капсулу и/или околопочечную клетчатку, но может быть полностью удалена (края резекции «чистые»);
  • опухоль инфильтрирует почечную лоханку и/или определяется инвазия кровеносных и лимфатических сосудов вне почечной паренхимы, но полностью удалима;
  • опухоль инфильтрирует смежные органы или нижнюю полую вену, но может быть полностью удалима.

Стадия III.

  • неполностью удаленная опухоль, наличие опухолевых клеток по краю резекции (макроскопическое или микроскопическое наличие опухоли после операции);
  • вовлечение любых брюшных лимфатических узлов;
    разрыв опухоли до- или во время операции (независимо от других критериев стадирования);
    г) проникновение опухоли в брюшную полость;
    д) обсеменение опухолью брюшной полости;
    е) наличие опухолевых тромбов в сосудах по краю резекции или мочеточнике,
        рассеченные или удаленные хирургом частями;
    ж) открытая биопсия опухоли до начала лечения.

Некроз опухоли или химиотерапевтические изменения в лимфатических узлах или в краях резекции опухоли расцениваются как доказательство наличия опухоли с микро-скопическими остатками, поэтому выставляется стадия III заболевания (вероятность наличия опухолевой жизнеспособной ткани в краях резекции или смежных лим-фатических узлах).

Стадия IV.

Гематогенные метастазы (легкие, печень, кости, мозг и др.) или метастазы в отдаленные лимфатические узлы (вне брюшной и тазовой полостей).

Стадия V.

Двусторонняя НБ.

Группы риска (согласно гистологическому варианту опухоли)

Низкий риск:

  1. Мезобластическая нефрома.
  2. Кистозная частично дифференцированная нефробластома.
  3. Полностью некротизированная нефробластома.

Средний риск:

  1. Эпителиальный тип.
  2. Стромальный тип.
  3. Смешанный тип.
  4. Регрессивный тип.
  5. Фокальная анаплазия.

Высокий риск:

  1. Бластемный тип.
  2. Диффузная анаплазия.
  3. Светлоклеточная саркома почки.
  4. Рабдоидная опухоль почки.
В случае нефрэктомии на первом этапе лечения (кистозный тип строения нефробластомы, угроза разрыва опухоли и др.):

Низкий риск:

  1. Мезобластическая нефрома.
  2. Кистозная частично дифференцированная нефробластома.

Средний риск:

  1. Нефробластома без анаплазии и ее варианты.
  2. Нефробластома с фокальной анаплазией.

Высокий риск:

  1. Диффузная анаплазия.
  2. Светлоклеточная саркома почки.
  3. Рабдоидная опухоль почки.

Диагностика

Жалобы и анамнез

  • детальное выяснение акушерского анамнеза матери, особенности беременности и развития ребенка от рождения до момента обследования.
  • подробный семейный онкологический анамнез - наличие доброкачественных, или злокачественных опухолей у членов семьи, а так же наличие в семье или у больного ребенка врожденных пороков развития.
  • опрос матери и ребенка позволяет выявить наличие длительного общего опухолевого симптомокомплекса

Комментарии: общий опухолевый симптомокомплекс – слабость, снижение аппетита, сонливость, лихорадка без видимых причин, вялость, потеря массы тела.

  • наличие пальпируемого образования в животе, рекомендуется обратить внимание на длительность его существования.

Физикальное обследование

  • клинический осмотр с измерением росто-весовых показателей, размеров, консистенции и подвижности пальпируемых опухолевых узлов, оценкой органной недостаточности.
  • измерение артериального давления настоятельно рекомендуется производить всем детям с опухолью почек с целью выявления реанльной гипертезии
  • пальпацию периферических лимфатических узлов так же рекомендуется проводить обязательно, для выявления возможных метастатически пораженных групп
  • особое внимание при осмотре ребенка с опухолью почек рекомендуется обратить на наличие стигм дисэмбриогенеза и врожденных пороков развития, особенно урогенитального тракта

Комментарии: врожденные пороки развития - аниридия, гемигипертрофия, крипторхизм, гипоспадия.

  • рекомендуется настоятельно консультация генетика , особенно при подозрении на билатеральное поражение, поскольку НБ может быть проявлением генетического синдрома.

Лабораторная диагностика

  • рекомендуется проводить обязательный стандартный алгоритм лабораторного обследования, включающий: общий анализ крови (с формулой), общий анализ мочи, коагулограмма,, биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, общий   белок,    альбумин, билирубин, АСТ, АЛТ, ЛДГ, ЩФ, электролиты), суточный сбор мочи на клиренс по эндогенному креатинину, определение группы крови, резус фактора, исследование на RW, ВИЧ инфекции, специфическая серологическая диагностика вирусных гепатитов (В и С).

Инструментальная диагностика

  • рекомендуется выполнение УЗВТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Большинство опухолей почек выявляют при УЗВТ в связи с другими заболеваниями или при профилактических осмотрах (скрининговый метод).
  • рекомендуется компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с в/в контрастированием / МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с в/в контрастированием.
  • рекомендуется компьютерная томография органов грудной клетки для исключения метастатического поражения.
  • селективная ангиография почек рекомендована только при необходимости.
  • рекомендована реносцинтиграфия почек для оценки функции почек, позволяет выявить органную недостаточность.
  • РИД костей скелета рекомендована только при наличии показаний.
  • рекомендована эхокардиография (фракция выброса) и ЭКГ.
  • пункция опухоли тонкой иглой с дальнейшим цитологическим исследованием полученного материала.
  • в случае билатеральной опухоли Вилмса необходимо: установить число, размеры, виды и протяженность опухолевых узлов в обеих почках; определить функциональные возможности почек; определить возможные трудности для выполнения органсохраняющей операции.

  Лечение

  • рекомендуется комплексная программа лечения детей, которая включает в себя хирургическое, лекарственное и лучевое лечение.

Консервативное лечение

  • предоперационная ПХТ рекомендуется всем больным после цитологической верификации диагноза.

предоперационная ПХТ не рекомендована больным НБ при неинформативности проведенного цитологического исследования, при кистозном варианте строения НБ, детям в возрасте до 6 месяцев, угрозе разрыва опухоли.

Комментарии: в этих случаях на первом этапе проводится хирургическое лечение.

  • рекомендовано проведение одного предоперационного курса ПХТ при локализованных стадиях заболевания в режиме: Винкристин 1,5 мг/кв. м 1,2,13,4 недели; Дактиномицин 45 мкг/кг 1,3 недели.
  • рекомендовано проведение одного предоперационного курса ПХТ при диссеминированных стадиях в режиме: Винкристин 1,5 мг/кв.м 1,2,3,4,5,6 недели; Дактиномицин 45 мкг/кг 1,3,5 недели; Доксорубицин 50 мг/кв. м 1,5 недели.
  • рекомендовано проведение послеоперационной ПХТ.

Комментарии: протокол послеоперационной ПХТ определяется послеоперационной стадией заболевания и группой риска согласно гистологическому строению опухоли (протокол лечения НБ-2010).

  • послеоперационную химиотерапию рекомендовано начать в течение 2 недель после операции (и в один день с лучевой терапией, если ЛТ показана).
  • послеоперационная ПХТ детям с I стадией группы низкого риска не рекомендована.
  • рекомендовано 27 недель послеоперационной ПХТ детям с II стадией заболевания группы низкого риска, детям с III стадией заболевания группы низкого риска, II стадией заболевания группы среднего риска в режиме: Винкристин 1,5 мг/кв. м 1,2,3,4,5,6,7,8,11,12,14,15,17,18,20,21,23,24,26,27 недели; Дактиномицин 45 мкг/кг 2,5,8,11,14,17,20,23,26 недели.
  • рекомендовано 4 недели послеоперационной ПХТ детям с I стадией заболевания группы среднего риска в режиме: Винкристин 1,5 мг/кв. м 1,2,3,4 недели; Дактиномицин 45 мкг/кг 2 неделя.
  • рекомендовано 27 недель послеоперационной ПХТ детям с III стадией группы среднего риска и детям с I стадией группы высокого риска в режиме: Винкристин 1,5 мг/кв. м 1,2,3,4,5,6,7,8,11,12,14,15,17,18,20,21,23,24,26,27 недели; Дактиномицин 45 мкг/кг 2,5,8,11,14,17,20,23,26 недели; Доксорубицин 50 мг/кв. м 2,8,14,20,26 недели
  • рекомендовано по 6 альтернирующих курсов послеоперационной ПХТ детям с II стадией заболевания группы высокого риска детям с III стадией заболевания группы высокого риска в режиме: Циклофосфамид 450 мг/м2 1-3 дни в недели 1, 7, 13, 19, 25, 31; Доксорубицин 50 мг/м2 1 день в недели 1, 7, 13,19,25,31 и Этопозид- 150 мг/м2 1-3 дни в недели 4,10,16,22,28,34; Карбоплатин 200 мг/м2 1-3 дни в недели 4,10,16,22,28,34.
  • рекомендовано 27 недель послеоперационной ПХТ у больных с IV стадией заболевания при полном ответе метастазов на лечение или они удалены в режиме: Винкристин 1,5 мг/кв. м 1,2,3,4,5,6,7,8,11,12,14,15,17,18,20,21,23,24,26,27 недели; Дактиномицин 45 мкг/кг 2,5,8,11,14,17,20,23,26 недели; Доксорубин 50 мг/кв. м 2,8,14,20 недели.
  • рекомендовано 34 недели послеоперационной ПХТ у больных IV стадией заболевания с множественными неоперабельными или неполностью удаленными метастазами и у больных с IV стадией заболевания группы высокого риска независимо от ответа метастазов в режиме: Циклофосфамид 450 мг/м2 1-3 дни в недели 1, 7,19,25,31; Доксорубицин 50 мг/м2 1 день в недели 1, 7,19,31 и Этопозид- 150 мг/м2 1-3 дни в недели 4,10,13,16,22,25,28,34; Карбоплатин 200 мг/м2 1-3 дни в недели 4,10,13,16,22,25,28,34.
  • рекомендовано 10 недель послеоперационной ПХТ детям с I стадией заболевания группы среднего риска в случае нефрэктомии на первом этапе (исключая фокальную анаплазию) в режиме: Винкристин 1,5 мг/кв. м 1-10 недели.
  • рекомендовано 26 недель послеоперационной ПХТ детям с II стадией группы низкого и среднего риска в случае первичной нефрэктомии и детям с I стадией заболевания при наличии фокальной анаплазии в случае первичной нефрэктомии в режиме: Винкристин 1,5 мг/кв. 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,14,17,20,23,26; Дактиномицин 45 мкг\кг 2,5,8,11,14,17,20,23,26 недели.
  • рекомендовано 28 недель послеоперационной ПХТ детям с III стадией заболевания группы среднего риска (включая фокальную анаплазию) при первичной нефрэктомии в режиме: Винкристин 1,5 мг/кв. м 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,13,16,19,22,25,28 недели; Дактиномицин 45 мкг/кг 2,10,16,22,28 недели; Доксорубицин 50 мг/кв.м 7,13,19,25 недели.
  • рекомендовано модификации доз препаратов для детей в возрасте <6 месяцев и массой тела <12 кг.
  • рекомендовано детям с массой тела <12 кг вводить 2/3 доз всех препаратов, расчитанных на площадь поверхности тела (винкристин и доксорубицин) или на кг массы тела (дактиномицин).
  • детям в возрасте <6 месяцев рекомендовано редукцировать дозы всех препаратов на 50 % от стандартных доз.
  • при БН рекомендованы стандартные предоперационные режимы (винкристин, дактиномицин) до тех пор, пока отмечается регрессия опухоли, и становится возможным выполнение органсохраняющей операции.
  • рекомендована послеоперационная ПХТ при БН согласно режимам при монолатеральной НБ с учетом локальной стадии более пораженной почки и более неблагоприятного варианта гистологии.

Хирургическое лечение

  • всем детям с монолатеральной НБ рекомендовано проведение нефрэктомии.
  • рекомендована срединная лапаротомия в качестве хирургического доступа.
  • рекомендовано проведение ревизия брюшной полости до нефрэктомии.
  • рекомендовано тщательное исследование контрлатерального ретроперитонеального пространства только если есть данные о билатеральном поражении.
  • рекомендовано удалять опухоль почки с окружающей клетчаткой и пораженными структурами.
  • рекомендована тщательная ревизия почечной вены и НПВ во время операции.

Комментарии: непротяженный тромб почечной вены резецируется вместе с веной. Тромбы инфрапеченочного сегмента НПВ удаляются через венотомию.

  • рекомендовано пересечение мочеточника максимально близко к мочевому пузырю.
  • рекомендована биопсия лимфатических узлов с последующим морфологическим исследованием для корректного стадирования и назначения адекватной последующей терапии.
  • рекомендовано удаление легочных метастазов, если это возможно.
  • рекомендован аналогичный подход для внелегочных метастазов, особенно для второй по встречаемости локализации - печени. В этом случае показана резекция в пределах здоровых тканей. Расширенные, калечащие резекции не рекомендованы до определения резервов возможной дальнейшей химиотерапии.
  • радикальная лапароскопическая нефрэктомия рекомендована детям при объемных образованиях в почке, размерами, не превышающими объем здоровой почки, и без видимых на РКТ увеличенных контралатеральных лимфоузлов.
  • рекомендовано проводить хирургический этап лечения с возможным максимальным сохранением почечной ткани при БН.
  • рекомендовано хирургическое лечение на менее пораженной почке на первом этапе и на более пораженной почке на втором этапе при БН.

Лучевая терапия (ЛТ)

  • послеоперационная лучевая терапия рекомендована детям на ? брюшной полости при III стадии заболевания.
  • послеоперационная ЛТ рекомендована детям на ? брюшной полости с первичной опухолью высокого риска, за исключением бластемного варианта строения опухоли.
  • облучение легких рекомендуется при полном хирургическом удалении метастазов в дополнении к предоперационной химиотерапии.
  • ЛТ на всю брюшную полость рекомендовано при внутрибрюшном диффузном опухолевом поражении и пред- или интраоперационном разрывах опухоли с выходом детрита. Локальное облучение одной половины или всей брюшной полости начинают в течение 2-3 недель после нефрэктомии.

Реабилитация

Рекомендуются следующие реабилитационные мероприятия после специального лечения по поводу НБ: диспансерное наблюдение у участкового педиатра детского онколога по месту жительства.

  Профилактика и диспансерное наблюдение

  • рекомендуется наблюдение детского онколога и педиатра ежеквартально.
  • рекомендуется рентгенография органов грудной клетки ежеквартально в течение 3 лет.
  • рекомендуется УЗВТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства ежеквартально в течение 7 лет.
  • рекомендуется измерение артериального давления ежегодно и по показаниям.
  • рекомендуется осмотр на предмет диагностики сколиоза (если проводилась лучевая терапия) ежегодно.
  • рекомендуется ЭКГ и ЭХО-кардиография ежегодно в течение 5 лет по окончании лечения.
  • рекомендуется мониторинг почечной функции динамическая реносцинтиграфия, анализ крови на креатинин и мочевину, клиренс по эндогенному креатинину, общий анализ мочи выполняется ежегодно в течение 5 лет.