Размер:
AAA
Цвет: CCC
Изображения Вкл.Выкл.
Обычная версия сайта
Размер шрифта AAA

ПЭТ: познание метода в онкологии продолжается

07.06.2016

1.JPGТретья международная научно-практическая конференция «ПЭТ в онкологии» традиционно прошла в  ФГБУ "Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина" Минздрава России 17 февраля 2016 года. Как всегда она прошла «с аншлагом» и показала, что работы отечественных специалисты находятся в «полном формате» современных исследований.

Если на двух предыдущих встречах специалисты обсуждали базовые технические и медицинские аспекты метода ПЭТ, а также оценку эффективности лечения с использованием метода, то в этот раз она была посвящена патологии определённой анатомической области. Тема конференции - «Молекулярная диагностика заболеваний органов грудной клетки», а большинство лекций и сообщений касались рака лёгкого. Непосредственно к конференции был выпущен ежегодный сборник стандартов проведения радиационных исследований в онкологии, в который впервые были включен раздел ПЭТ-технологий. Над последними «Стандартами КТ-, МРТ- и ПЭТ/КТ-исследований в онкологии» работали член-корреспондент РАН Б.И. Долгушин, профессора И.Е. Тюрин, А.Б. Лукьянченко, Б.М. Медведева, Е.Л. Дронова, В.О. Панов, М.Б. Долгушин, А.И. Михайлов из ФГБУ "Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина" Минздрава России  при участии австрийских специалистов из отделения радиологии клиники Медицинского университета Вены Вольфганга Шимы и Хельмута Рингла.

Председателями первого научного заседания были президент Онкологического общества молекулярной визуализации, заведующий отделением радионуклидной диагностики и НИИ клинической и экспериментальной радиологии ФГБУ "Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина" Минздрава России , проф Сергей Вадимович Ширяев, главный специалист по лучевой диагностике Минздрава России, заведующий кафедрой лучевой диагностики и медицинской физики Российской медицинской академии последипломного образования профессор Игорь Евгеньевич Тюрин и заведующий отделением ПЭТ ФГБУ "Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина" Минздрава России и исполнительный директор Онкологического общества молекулярной визуализации, проф. Михаил Борисович Долгушин. Открыл конференцию заместитель директора  ФГБУ "Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина" Минздрава России по научной работе, руководитель отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей, лауреат Государственной премии России, заслуженный деятель науки России, академик РАН Михаил Романович Личиницер. Знаменитый учёный приветствовал собравшихся клиницистов и учёных из разных регионов России и из-за рубежа, и информировал их о начале тесного сотрудничества РОНЦ и Национального исследовательского центра «Курчатовский институт» под руководством Михаила Валентиновича Ковальчука. Михаил Борисович Долгушин обратил внимание аудитории на термин «молекулярная диагностика» в названии конференции, который получил признание во всём мире, и к которому следует привыкнуть.

С лекцией «Возможности и ограничения КТ и МРТ в диагностике рака лёгкого» выступил профессор Игорь Евгеньевич Тюрин. Он, в частности, отметил, что за последние 15 лет клиницисты ни на йоту не продвинулись в диагностике 2.JPGэтого заболевания, которые определяют не очень благополучные результаты лечения. Залог успеха – в ранней диагностике данного вида онкологии. Далее лектор рассказал о скрининговых программах при раке лёгкого во всём мире.

- Оценка солидных очагов в лёгочной ткани привела в середине 2000-х годов к появлению клинических рекомендаций, в которых эти очаги должны восприниматься как промежуточные, неясной природы, с риском возникновения рака лёгкого. Их размер имеет очень важное значение, а также прямое отношение к последним работам в молекулярной диагностике. Вторая важная составляющая проблемы – тип очагов лёгочной ткани, презентация этих очагов в томографическом изображении. Если посмотреть на частоту субсолидных очагов по типу «матового стекла», то это почти четверть выявляемых при томографии очаговых изменений в лёгочной ткани. Почему возникает это «матовое стекло»? Потому что в таких образованиях опухолевые или метаплазированные клетки располагаются по поверхности альвеол и получается эффект полупрозрачности.

Игорь Евгеньевич рассказал о новой классификации аденокарциномы, которая появилась в 2010-11 годах и которая исключила из общего пользования понятие бронхоальвеолярного рака и ввела понятие предъинвазивного процесса в виде атипичной аденоматозной гиперплазии, аденокарциному in situ как сочетание «матового стекла» в томографии и неинвазивного процесса в морфологическом исследовании. Такие образования отличаются чрезвычайно медленным ростом - могут расти в течение многих месяцев и лет, превращаясь в типичные солидные очаги – аденокарциному с кистозным строением. Поэтому такого рода очаги требуют более длительного наблюдения, а частота наблюдения может быть значительно реже, чем при обычных солидных очагах. В нашей стране, как и в других странах с «высоким бременем туберкулёза», проблемой является проявление воспалительных очагов в лёгких как очагов «матового стекла», как опухолевых и наоборот. В этом случае большой интерес представляют ПЭТ-исследования, которые занимают сегодня лидирующее диагностическое положение и в отношении лимфатических узлов, и отдалённых метастазов. Что же касается первичной опухоли, то выявление опухолевой ткани не так очевидно при ПЭТ/КТ. В конце выступления профессор сказал, что МРТ продолжает оставаться «приложением» к компьютерной томографии, хотя и очень ценным. На сегодняшний день КТ: спиральное, многослойное, мультидетекторное – остаётся основной методикой выявления анатомической характеристики рака лёгкого.  На сегодняшний день это базовый инструмент. 

3.JPGО методике, сложностях и результатах КТ-перфузии злокачественных образований в лёгком рассказал аспирант научного отдела радиационной онкологии и лучевой диагностики НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова из Санкт-Петербург Петр Сергеевич Калинин. Существенным минусом классической рентгенографии, КТ и МРТ является то, что они не дают существенной информации о физиологических процессах, протекающих в тканях и образованиях. В то же время нормальное сосудистое русло кардинально отличается от патологического, у которого отсутствует структурность, а количество венул не соответствует количеству артериол, у него большая извитость и, соответственно, больший объём и большая проницаемость эндотелия. «Различные производители радиологической техники используют различные математические модели и с математической точки зрения по-разному оценивают процессы, - говорилось в докладе. - Но они дают количественную оценку основным параметрам КТ-перфузии: потоку крови, который определяет скорость крови по капиллярам и отражает степень злокачественности, объёму крови, отражающему митотическую активность, и проницаемости, которая отражает количество незрелых сосудов. Для того, чтобы получить достоверное значение параметров КТ-перфузии, необходимо выбрать наиболее удобный протокол сканирования. Сложность выбора определяет то, что при исследовании лёгких пациент дышит». Выступающий подробно рассказал об используемых критериях при КТ-перфузии. К сожалению КТ-перфузия лёгких в повседневной практике используется крайне мало, но перспективы её видны – в дифференциальной диагностике образований, прогноза, эффективности лечения и оценке эффективности лечения.

Доклад «МРТ ДВИ всего тела в диагностике очаговых образований лёгких» врача отделения лучевой диагностики ФГБУ "Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина" Минздрава России Екатерины Алексеевны Кобяковой представлял собственные данные на 130 пациентах, в том числе 59 – с аденокарциномой, 25 – с плоскоклеточным раком, 24 – с мелкоклеточным раком. Несмотря на то, что наличие металлических устройств (кардиостимуляторы, имплантаты), а также излишняя ткань, жидкость дают искажения во время получения очень чувствительного метода диффузионно-взвешенных изображений МРТ, оно имеет некоторые преимущества. Это высокая информативность, особенно при дифференциальной диагностике с другими опухолевыми и не опухолевыми образованиями, диагностике медиастинальных отдалённых метастазов, короткое время исследования всего тела (25-30 минут), отсутствие лучевой нагрузки, стадирование опухолевого процесса, неинвазивное определение степени злокачественности и оценка ответной реакции опухоли на химио-лучевое лечение. Метод относительно недорог в сравнении с ПЭТ/КТ.

Руководитель отделения ядерной медицины Университетской клиники Шарите Михаил Романович Плоткин (Берлин, Германия) начал лекцию «ОФЭКТ/КТ в диагностике заболеваний легких» с констатации того, что у исследователя4.JPG есть три возможности на уровне молекулярной визуализации увидеть функцию лёгких при помощи сцинтиграфии: перфузию лёгочной ткани маркером 99mTc, вентиляцию при помощи аэрозолей (таким образом видна дыхательная функция лёгких) и мукоциллярный клиренс. Лучевая нагрузка при этом минимальна – 0,2-0,5 милизиверт. Докладчик остановился на показаниях к сцинтиграфии (очень часто её назначают пациентам с рецидивами эмболии, при которых КТ негативна). Чувствительность ОФЭКТ/КТ в отношении лёгочной эмболии составляет 96 %, специфичность – 97 %, а обследовано в берлинской клинике было более 3 тысяч пациентов. Интересно, что если применять ОФЭКТ/КТ с маркёрами перфузии, то этот метод работает хуже, чем сочетание вентиляционной и перфузионной сцинтиграфии. Проведя ОФЭКТ/КТ перед резекцией лёгких, можно предсказать, какова будет функция лёгких после операции. Это существенный фактор для решения вопроса: оперировать или нет. Михаил Романович рассказал о новом методе, который применяется вместо резекции лёгких - об имплантации эндобронхиального клапана. При этом определённый участок лёгких исключается из дыхания, происходит фиброз ткани, а в результате расправляется здоровая лёгочная ткань. Используется ОФЭКТ/КТ при нарушениях мукоциллярного клиренса после имплантации стентов – трахеального или трахеобронхиального. Тогда его можно оценить в динамике с помощью наноколлоидов.

В начале своей лекции «Эмиссионная томография в диагностике нейроэндокринных опухолей легких и тимуса» проф. Сергей Вадимович Ширяев констатировал, что карциноид лёгкого, составляющие 1-2 % от всех опухолей лёгких, и тимуса могут являться составной частью сложного синдрома множественной нейроэндокринной неоплазии (МЭН типа I). Докладчик дал подробную характеристику этих опухолей, а также рассказал о собственном исследовании с использованием маркёров, меченых 99mTc, которые были разработаны для диагностики солитарных лёгочных узлов. Правда, специфичность в результате составила только 47 % при довольно высокой чувствительности в 92 %.

- Все препараты, которые используются для диагностики и лечения нейроэндокринных опухолей являются агонистами рецептора соматостатина, - сказал Сергей Вадимович. – Но есть предложения использовать антагонисты рецептора соматостатина. Дело в том, что пептиды и агонисты связываются только с активированными рецепторами, тогда как пептиды и антагонисты занимают и активированные, и не активированные рецепторы, что обеспечивает большее количество связей и, соответственно, большую концентрацию радиоактивной метки. Это обеспечивает более качественную радионуклидную визуализацию и более высокую радионуклидную терапевтическую эффективность при диагностике и лечении нейроэндокринных опухолей. Помимо соматостатина в перспективе могут быть использованы и другие пептиды.

В начале второго заседания Михаил Романович Плоткин прочитал свою вторую лекцию – «Роль ПЭТ/КТ исследований в диагностике воспалительных заболеваний органов грудной клетки». Он начал её с клинических наблюдений, проведённых в их клинике. Для первичной диагностики там используется МРТ, а ПЭТ/КТ применяют тогда, когда нет возможности сделать МРТ. Причём, противопоказания для проведения МРТ были у половины пациентов берлинской клиники: наличие водителя ритма, клаустрофобия, ожирение, металлические имплантаты в зоне интереса). Чувствительность этих методов примерно одинакова (то есть они взаимозаменяемы). Очень интересно проводить ПЭТ/КТ для контроля терапии, либо для поиска очагов гематогенного спондилодисцита – для такого скрининга ПЭТ/КТ всего тела идеален, то есть в результате получается полная морфологическая и метаболическая картина. В конце лекции Михаил Романович рассказал о ещё одной возможности применения ПЭТ/КТ – при артериитах, продемонстрировав пример на пациенте с артериитом Такаясу. Как правило, этот диагноз можно поставить моментально, получив изображение ПЭТ/КТ.

Президент Европейской ассоциации ядерной медицины, руководитель отделения ядерной медицины Институтской клиники Хуманитас, профессор Артуро Кити (Милан, Италия)IMG_1324.jpg  второй раз приезжает в ФГБУ "Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина" Минздрава России на ПЭТ- конференцию как приглашённый лектор. Он рассказал на этот раз о применении ПЭТ/КТ при раке легкого, в том числе, о системах, применяющихся для коррекции результатов, на которые в значительной степени оказывают влияние дыхательные движения лёгких. Профессор показал технологию использования метионина, было интересно услышать об использовании ПЭТ/КТ в планировании лучевой терапии. Есть несколько исследований, которые показывают, как с помощью этого метода оценить эффективность лечения, а также сделать прогноз относительно предстоящего лечения.

Следующим докладчиком был английский физик - заведующий отделением ядерной медицинской физики в отделении медицинской физики и биоинженерии при Университетском госпитале Бристоля Дэвид Холл. Сообщение «ПЭТ/КТ в диагностике мезотелиомы» он начал с причины возникновения этой опухоли – вдыхания пыли асбеста. Поэтому в промышленной Великобритании высок показатель заболеваемости мезотелиомой – 18 случаев на 1 млн. населения в год. ПЭТ/КТ имеет прогностическое значение для мониторинга терапии мезотелиомы. Несмотря на довольно разнящиеся результаты нескольких исследований, при данной нозологической форме виден большой потенциал метода.

Вице-президент Европейского общества радиологов, руководитель центра лучевой диагностики Лечебно-реабилитационного центра МЗ РФ профессор Валентин Евгеньевич Синицын прочитал лекцию «Молекулярная визуализация опухолей сердца». Пациенты с первичными опухолями сердца – в подавляющем большинстве контингент сердечно-сосудистых центров, эти новообразования обычно находят при эхокардиографии, дифференцируя с тромбами. Валентин Евгеньевич рассказал о случае, который произошёл около 15 лет назад, когда за опухоль приняли крупный тромб в полости сердца. Опухоли сердца встречаются редко, по данным аутопсии в 0,0003-0,3 %. Большинство из них – доброкачественные, если же они злокачественные, то сопровождаются высокой смертностью. Самая частая доброкачественная опухоль сердца – миксома (40-80 %). Другие встречаются редко с примерно одинаковой частотой, поэтому возникают затруднения в их диагностике. В десятки раз чаще первичных опухолей встречаются метастазы в сердце – эта тема более знакома онкологам. Причина метастазов – рак лёгкого, лимфомы, рак молочной железы и т.д. В кардиологических клиниках чаще применяют (и это верно, потому что опухоль сердца постоянно движется) ультразвук, КТ, МРТ, а не радионуклидные методы, хотя место для молекулярной диагностики здесь, 5.JPGконечно же, есть.

Препятствием для использования ПЭТ/КТ являются не только двигающиеся опухоли: накопление фтордиоксиглюкозы в миокарде очень вариабельно – метаболизм сердечной мышцы достаточно сложен и примерно на 2/3 определяется метаболизмом жирных кислот и на 1/3 от глюкозы, а также зависит от кровоснабжения, наличия рубцов и т.д. Поэтому трудно предсказать, как миокард будет накапливать препарат, и, чтобы увидеть опухоль, надо выполнять КТ с контрастированием, желательно в артериальную фазу. Тем не менее, у лектора не возникает сомнений, что при совершенствовании ПЭТ/КТ этот метод найдёт более существенное применение при работе с опухолями сердца. Особенно привлекательна здесь технология ПЭТ/МРТ, есть надежды, что какой-то новый радиофармпрепарат окажется более эффективным, чем фтордиоксиглюкоза.

6.JPGТретье научное заседание конференции началось с сообщения врача центра позитронной эмиссионной томографии Челябинского областного клинического онкологического диспансера Алексея Сергеевича Субботина «ПЭТ/КТ в диагностике опухолей пищевода». Этот метод за 4,5 года был применён авторами у 81 пациента с поражениями пищевода, 46 из них пришли на ПЭТ/КТ с верифицированным раком пищевода, 35 проходили либо первичное стадирование, либо рестадирование по поводу других злокачественных новообразований, и патологические изменения в пищеводе у них были обнаружены случайно. У 47 пациента из 81 был определён рак пищевода, у 29 – воспалительные изменения, у 5 – доброкачественные новообразования. Проведённая работа позволила показать, что дифференциальная диагностика рака пищевода различной степени дифференцировки – несмотря на различия в показателях SUV – не достоверна. Дифференциальная диагностика рака пищевода и доброкачественных опухолей возможна на основании SUV максимальной, поскольку доброкачественные опухоли метаболически не активны. Рак пищевода обладает повышенной метаболической активностью. Однако следует помнить, что доброкачественные образования пищевода в казуистических случаях могут быть метаболически активными, а рак пищевода – также в очень редких случаях - метаболически не активным. Отмечено, что точный дифференциальный диагноз эзофагита и злокачественного новообразования пищевода по критерию SUV невозможен.

О роли ПЭТ/КТ с фтордиоксиглюкозой в оценке эффективности лечения немелкоклеточного рака лёгкого рассказала врач ПЭТ отделения ФГБУ "Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина" Минздрава России Надежда Андреевна Мещерякова. Исследование было начато в 2015 году и показало, что ПЭТ/КТ является более чувствительным методом в эффективности оценки курсов химиотерапии, чем КТ, и позволяет оценить эффект проводимой терапии в более ранние сроки.

Следующим на трибуну поднялся финский специалист Калеви Каиремо, который сейчас работает приглашенным профессором в отделении ядерной медицины Техасского университета и врачом в онкоцентре Андерсона в Хьюстоне (США). В начале своего доклада «ПЭТ/КТ с фтортимидином в оценке раннего эффекта терапии при злокачественных новообразованиях органов грудной клетки», он сравнил обзоры редких пока работ с использованием фтортимидина (FLT) и фтордиоксиглюкозы (FDG). Вывод: фтортимидин, которым пока не пользуются в России, оказался более чувствительным и специфичным.

Последним из гостей выступал заведующий отделением ядерной медицины университетской больницы Анри Беккереля Пьер Вера (Руан, Франция). Он рассказал о возможностях ПЭТ/КТ при дистанционной лучевой терапии рака легкого, приводя обширные результаты не только французских специалистов, но и их коллег из клиник в Брюсселе (Бельгия) и Маастрихте (Нидерланды). В частности, метод даёт преимущества при определении биологического объёма опухоли, что важно при планировании дальнейшего лечения.

После каждого выступления на конференции следовали вопросы докладчикам как из зала, так и из президиума. Особенно приятно было слышать чёткие и достойные ответы 7.JPGмолодых российских врачей на довольно непростые вопросы от мэтров зарубежной радиологии. В конце последнего заседания президент Онкологического общества молекулярной визуализации, профессор Сергей Вадимович Ширяев обратился к участникам с призывом вместе создать мнение по поводу понимания термина «молекулярная визуализация», а также о том, какие методы в неё входят, например, развивающиеся сейчас на Западе оптические методы.

В завершении конференции исполнительный директор Онкологического общества молекулярной визуализации, проф. Михаил Борисович Долгушин провел заседание членов общества, на котором была принята резолюция и целесообразности проведения следующей 4й конференции через год.

 


Возврат к списку