Размер:
AAA
Цвет: CCC
Изображения Вкл.Выкл.
Обычная версия сайта
Размер шрифта AAA

Газета Медицинский вестник "Настольная книга российских онкологов"

Темой беседы исполнительного директора Ассоциации онкологов России, врача- онколога, заместителя директора НИИ экспериментальной и клинической радиологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина, А.В.ПЕТРОВСКОГО, кандидата медицинских наук, и медицинского редактора МВ Александра Рылова стал первый опыт в России по созданию клинических рекомендаций по онкологии, подготовленных более чем 20 профессиональными сообществами отечественных онкологов и утвержденных на VIII Съезде онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии

- Александр Валерьевич, когда в РФ появились первые клинические рекомендации по онкологии?

- Это произошло в конце 1990- начале 2000-ых гг. Правда и до этого регулярно выходили справочники, методические пособия, учебники для студентов и последипломного образования врачей. Большинство из этих изданий - под редакцией видных российских онкологов. Например, академиков Н.Н.Блохина, Н.Н.Трапезникова, Н.Н. Петрова. Это, несомненно, были высокопрофессиональные, современные труды, учитывающие лучшие мировые и отечественные достижения тех лет, но они охватывали не все области онкологии. И их, как правило, готовили коллективы онкологов одного или нескольких научно-медицинских центров. В то же время к концу прошлого века сложилась мировая тенденция подготовки клинических рекомендаций, причем не только в онкологии, но и во всех остальных областях медицины, состоящая в том, что эти документы создавали профессиональные сообщества специалистов.

- А в чем заключались преимущества таких рекомендаций по сравнению с теми, которые писали сотрудники одного научно-медицинского центра?

- В последнем случае рекомендации отражали позиции только одной научной школы, а потому были менее объективны и взвешены, по сравнению с ситуацией, когда этот документ являлся плодом труда профессионального сообщества, скажем, онкологов- пульмонологов, включающего наиболее опытных специалистов всех научных школ данной страны в направлении лечении рака легкого. Еще одним важным трендом создания клинических рекомендаций XXI века стало появление международных документов, где учитывался объединенный опыт борьбы с той или иной опухолевой болезнью профессиональных сообществ многих стран. Таким образом, эти рекомендации учитывали последние достижения в диагностике и лечении этой патологии уже, фактически, всего современного мира. Затем сложился и весьма эффективный механизм обновления таких рекомендаций. На каждом очередном международном форуме специалистов в данной области онкологии проходит собрание самых авторитетных из них, посвященное клиническим рекомендациям. И если оказывается, что за время, прошедшее после предыдущего конгресса, в арсенал уже существующих методов диагностики и лечения добавились какие-то принципиально новые приемы, то на основании консенсуса специалистов в рекомендации вносятся изменения и добавления.

- Последовала ли Россия этим международным трендам?

- Безусловно. За прошедшие годы появились клинические рекомендации по разным направлениям онкологии, многие из которых уже готовились профессиональными сообществами. Но только осенью прошлого года на VIII Съезде онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии был принят принципиально новый документ. Я говорю о сборнике рекомендаций по всем направлениям онкологии, подготовленный только профессиональными сообществами онкологов России. Примечательно, что в нескольких направлениях отечественной онкологии действует даже не одно, а несколько объединений специалистов. Скажем, у нас есть три объединения врачей, занимающихся лечением рака молочной железы (РМЖ). И все три активно участвовали в подготовке своего раздела в новом сборнике национальных рекомендаций. Исключение составили рекомендации лишь по нескольким направлениям, как например, рак поджелудочной железы, где в нашей стране еще нет профессионального объединения онкологов. Поэтому рекомендации по лечению рака этого органа готовили авторитетные отечественные онкологи по соответствующему направлению, а не профессиональное объединение.

Подчеркну, что новые клинические рекомендации по онкологии готовили специалисты разных школ и медицинских учреждений, они прошли обсуждение на соответствующих съездах и конференциях. И очень важно то, что, хотя в основе отечественных рекомендаций лежат международные документы, что позволяет приблизиться к лучшим мировым достижениям в борьбе с разными злокачественными новообразованиями и унифицировать их диагностику и терапию, авторы российских вариантов всегда учитывали и специфику нашей страны. А поэтому создавали не копии с международных рекомендаций, а оригинальные документы, являющиеся для наших онкологов руководством к действию именно в условиях российского здравоохранения.

- Сколько всего сообществ российских онкологов участвовали в подготовке рекомендаций, которые были приняты на сентябрьском съезде в Казани?

- Над ними работали 20 сообществ, то есть практически все, существующие сегодня в России. Клинические рекомендации были разработаны при непосредственном участии более чем 80-ти экспертов, а всего в их обсуждении участвовало более тысячи онкологов. Данные клинические рекомендации отныне должны являться основой назначения современного лечения больным во всех российских ЛПУ онкологического профиля.

- Александр Валерьевич, а была ли какая-то организация, координировавшая работу по созданию новых отечественных рекомендаций, которые, видимо, можно сравнить с национальной «онкологической энциклопедией»?

- В роли такой организации выступил созданный в 2000 г. Общероссийский союз общественных объединений «Ассоциация онкологов России». Далее в нашей беседе я буду называть ее Ассоциацией. Она появилась как добровольный союз общественных объединений специалистов, занятых научно-исследовательской, педагогической и практической работой в области онкологии, направленной на улучшение методов и качества профилактики, диагностики и лечения указанных заболеваний. Напомню, что в соответствии с действующим российским законодательством, клинические рекомендации как раз и должны создаваться и утверждаться профессиональными сообществами. На состоявшемся в г. Санкт-Петербурге в 2013 г. очередном съезде Ассоциации ее председателем был избран академик РАН М. И. Давыдов, директор РОНЦ им. Н.Н.Блохина. Именно по инициативе Михаила Ивановича началась подготовка этих рекомендаций, и она шла под его редакцией. В конце сентября прошлого года работа была завершена, документ выложен в интернет для бесплатного пользования (http://oncology-association.ru/klinicheskie-recomendatsii) и передан в Федеральную библиотеку электронных документов. В феврале 2015 г. мы планируем издать рекомендации и в виде книги.

- Цели Ассоциации ограничены только созданием этого документа?

- Конечно нет, они гораздо шире. И очень жаль, что из-за недостатка времени я не успею сегодня рассказать вам об огромном фронте работ, которые выполнили члены нашего объединения за 15 лет его существования. Наша главная цель - всемерное развитие отечественной онкологии во всех ее аспектах, объединение усилий и координация деятельности общественных ассоциаций, союзов и обществ - членов Ассоциации, занятых проблемами теории и практики онкологии, в целях повышения уровня медицинского обслуживания населения Российской Федерации. Вторая наша задача - содействие разработке и реализации международных, национальных и региональных проектов, программ, клинических испытаний, направленных на повышение эффективности диагностики и лечения заболеваний, усиление профилактического здравоохранения, охрану здоровья человека и среды его обитания. Третья задача - профессиональная консолидация, укрепление и развитие профессиональных связей и гуманитарных контактов между российскими специалистами, занятыми проблемами онкологии, а также развитие международного сотрудничества в этой области.

- Но вернемся к основной теме нашей беседы. Как строились отношения Минздрава РФ и Ассоциации при подготовке рекомендаций?

- Минздрав предоставил нам широкую самостоятельность в создании рекомендаций и их последующих изменениях. По тем же немногим вопросам, для решения которых мы взаимодействовали с сотрудниками министерства, мы получали быструю и действенную помощь. В дальнейшем мы также будем сами решать, в какие сроки пересматривать рекомендации, какие добавлять разделы, как тиражировать этот документ и так далее. Например, если в ближайшее время в каком-то направлении онкологии появятся новые эффективные методы лечения, то мы не будем ждать нового съезда Ассоциации. Экспертами будут сформулированы дополнения в рекомендации, обсуждены и утверждены на правлении и внесены в итоговый документ, о чем мы поставим в известность Минздрав. Например, в феврале 2015 года в Москве на конференции, посвященной диагностике и лечению немелкоклеточного рака легкого, будут обсуждаться дополнения и изменения к существующим рекомендациям по данной локализации опухолей. Единственное, что от нас требует министерство, это реализовывать все наши планы и выдерживать намеченные сроки по работе над рекомендациями, а также обеспечить их максимальную доступность специалистам, особенно онкологам первичного звена. Но ведь и мы сами кровно в этом заинтересованы! Поэтому все эти установки Минздрава мы неукоснительно выполняли и будем выполнять.

- Не сомневаюсь, что рекомендации по онкологии, аналогичные тем, которые мы сегодня обсуждаем, уже существуют и в западных странах. А в чем состоят отличия между ними и российским документом?

- Их не так много, но они есть. Как я уже говорил, принципиальным отличием новых российских рекомендаций, как и их зарубежных аналогов, является то, что они принимались консенсусным решением большого числа специалистов из разных школ. Понятно, что при этом всегда есть дискутабильные вопросы, где окончательная формулировка принимается при голосовании большинством голосов, но часть специалистов с ней не согласна и остается при своем мнении. Раз в два года в швейцарском городе Сен-Галене проходит европейская конференция по диагностике и лечению ранних стадий РМЖ, и на ней принимаются обновления к самым авторитетным в Европе соответствующим клиническим рекомендациям. Так вот в их окончательной редакции по всем спорным вопросам указывается, сколько процентов экспертов были против тех или иных положений и приводятся альтернативные варианты. В российских же рекомендациях все положения указаны как однозначные.

- А какой путь подготовки рекомендаций вы считаете правильным - российский или более плюралистичный европейский?

- Хотя у зарубежного опыта такой работы есть и свои преимущества, думается, что путь, выбранный правлением Ассоциации при подготовке отечественных рекомендаций, более правильный и адекватный для отечественной онкологической службы. В нашей беседе вы однажды назвали их «энциклопедией по онкологии». Но это не так. На самом деле мы, конечно, не пытались составить обзор всех современных знаний по опухолевым болезням. Но мы стремились обобщить в одном максимально емком, лаконичном и доступном практическому онкологу документе самый насущный, актуальный и современный опыт практического лечения и диагностики указанных патологий.

- Видимо, вы говорите о «настольной книге» для российского онколога?

- Вот именно, и эта «книга» адресована прежде всего врачам онкологических диспансеров и соответствующих отделений в поликлиниках, на плечи которых ложится основная работа по охране здоровья таких пациентов. Так вот важно ли этим специалистам знать, что, например, в лечении мелкоклеточного рака легкого самой современной считается такая-то схема лечения, хотя 14% специалистов при голосовании по ней высказали другое мнение?

- Я вас понял, Александр Валерьевич. Не могли бы вы теперь рассказать подробнее о том, как построен документ, который мы обсуждаем?

- Всего в нем 54 раздела, которые покрывают практически все «поле» современной онкологии. Большинство из этих разделов посвящено диагностике и лечению разных органов, например, легкого, печени, почек, мозга, щитовидной, молочной, поджелудочной железы и так далее. Но часть разделов относится и к общим вопросам онкологии. Скажем, есть специальные клинические рекомендации по нутритивной поддержке при химиотерапии и лучевой терапии; по кардиоваскулярной токсичности, индуцированной химиотерапией и таргетными препаратами; по коррекции гепатотоксичности, индуцированной противоопухолевой химиотерапией; коррекции синдрома анорексии-кахексии; применению остеомодифицирующих агентов с метастазами в кости; по лечению тошноты и рвоты у больных; по анемии; кожной токсичности.

- Какие примеры из тех разделов, где произошли наиболее важные изменения по сравнению с клиническими рекомендациями прошлых лет вы могли бы привести?

- Мне представляется, что наибольшие изменения произошли при описаниях в новых рекомендациях лекарственного лечения, точнее говоря, таргетной терапии меланомы, рака яичников, почки, молочной железы, желудка, толстой кишки.

Например, в новых рекомендациях указано, что при лечении 3-4 стадии меланомы пациентам, имеющим в опухоли активирующую мутацию BRAF V600, целесообразно назначение препаратов из группы ингибиторов BRAF-киназ: вемурафениба и дабрафениба. В рандомизированных клинических исследованиях эти препараты продемонстрировали значительно более высокую частоту объективных ответов и статистически значимое преимущество в отношении выживаемости без прогрессирования заболевания в сравнении с дакарбазином. На фоне приема вемурафениба отмечено также статистически значимое увеличение общей выживаемости в сравнении со стандартной химиотерапией. В рекомендациях подчеркивается, что определение мутаций BRAF V600 в опухолевой ткани должно проводиться только в сертифицированных лабораториях.

В разделе рекомендаций по раку желудка уточняется, что при HER2-позитивном раке стандартом является комбинация трастузумаба с химиотерапией. Включение трастузумаба в режим лечения первой линии привело к статистически достоверному улучшению медианы общей выживаемости пациентов. В то же время авторы этого раздела рекомендаций не ограничились описанием наиболее эффективного на сегодня лечения, а добавили несколько слов об отрицательном опыте таргетной терапии этой опухолевой болезни, а также рассказали о препарате, который в ближайшее время только появится на рынке. Как написано в рекомендациях, добавление бевацизумаба, цетуксимаба и панитумумаба к химиотерапии не улучшило отдаленных результатов лечения; но зато ожидается одобрение рекомендаций по использованию во второй линии лечения нового препарата таргетной терапии рамуцирумаба - полностью гуманизированного моноклонального антитела к VEGFR2. Рамуцирумаб показал свою активность во второй линии лечения как в монотерапии, так и в комбинации с еженедельным введением паклитаксела, достоверно улучшив продолжительность жизни больных, страдающих HER2-позитивным раком желудка.

Что же касается рака легкого, то успею привести только небольшую часть из всех новых возможностей таргетной терапии этого заболевания, описанных в рекомендациях. В частности, в них указано, что бевацизумаб, назначенный больным неплоскоклеточным раком в удовлетворительном состоянии, в сочетании с химиотерапией применяется до прогрессирования процесса. У пациентов с наличием мутаций рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) в 19 и/или 21 экзонах в качестве терапии первой линии рекомендации предполагают рассматривать ингибиторы тирозинкиназы EGFR (гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб). При отсутствии активирующий мутаций молекулярно- направленная терапия (гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб, кризотиниб) не показана. У пациентов же с транслокацией гена ALK, которая может быть выявлена методами диагностики – FISH, ИГХ, RT-PCR, в качестве 1 линии лечения показан кризотиниб.

- И последний вопрос в нашей беседе. В чем заключаются основные отличия по содержанию в области лечения и диагностики разных онкологических заболеваний этих рекомендаций, выпущенных в середине 2010-ыхгг, от тех, которые появлялись в прошлое десятилетие?

- Главное из таких отличий состоит в том, и это я хотел продемонстрировать тремя приведенными мной примерами, что при лечении все большего числа опухолевых болезней теперь указываются различные таргентные препараты, и их число для большинства патологий уже, как правило, превышает 2-3 лекарства. Что же касается диагностики, то здесь все больше места занимают описания молекулярно-диагностических методов, направленных на выявление именно той мутации, из-за которой происходят нарушения во внутриклеточном сигнальном пути, на который-то и нацелены новые таргетные препараты. Таким образом, темой новых рекомендаций все чаще становится наиболее эффективное на сегодня адресное и высокоиндивидуализированное лечение опухолевых заболеваний.

Хотя в основе отечественных рекомендаций лежат международные документы, авторы российских вариантов всегда учитывали и специфику нашей страны. А поэтому создавали не копии с международных рекомендаций, а оригинальные документы, являющиеся для наших онкологов руководством к действию именно в условиях российского здравоохранения.





Возврат к списку