ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕРМИНОГЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

КРЕСТЦОВО- КОПЧИКИВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ У ДЕТЕЙ.

Герминогенные опухоли составляют 3% от числа злокачественных новообразований детского возраста. Частота их в популяции 4-6 на 1 млн. детского населения.

Герминогенные опухоли - большая группа опухолей, имеющая один источник развития - первичную половую клетку, которая является производным желточного мешка. Основная масса опухолей поражает гонады, однако имеются и экстрогонадные поражения: опухоли крестцово- копчиковой области, забрюшинного пространства, средостения, влагалища, почек, печени, экстракраниальные, интракраниальные .

Герминогенные опухоли крестцово- копчиковой локализации составляют 40% всех герминогенных опухолей у детей младшего возраста и 81 % всех экстрагонадных поражений. Крестцово- копчиковые опухоли могут быть диагностированы антенатально при ультрозвуковом исследовании плода, однако средний возраст, в котором устанавливается диагноз опухоли с метастатическим поражением, 22 месяца.

За период 2000 - 2007г. В НИИ ДОГ на обследовании и лечении находилось 59 детей с морфологически подтвержденным диагнозом. Чаще всего при данной локализации встречается опухоль желточного мешка или эндодермального синуса. На втором месте - незрелая тератома, затем опухоли смешанного строения и зрелые тератомы.

Соотношение мальчиков и девочек 1:7 соответственно. Большая частота опухолей крестцово- копчиковой и забрюшинной области у девочек объясняется эмбриогенезом гонад.

Диагностика включает тщательно собранный анамнез заболевания, общеклиническое обследование, пальпацию образования и органов брюшной полости, паховых лимфатических узлов, пальпацию через прямую кишку, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, области поражения и регионарных лимфатических узлов. Для уточнения локализации распространенности опухолевого процесса необходимо проведение компьютерной томографии. В процессе обследования необходимо обращать внимание на зоны регионарного метастазирования, легкие, печень, а так же при высоком уровне АФП - кости, костный мозг и головной мозг. По показаниям дополнительно выполняется ангиография, радиоизотопное исследование скелета с технецием, КТ головного мозга. Обязательным является определение уровня сывороточных опухолевых маркеров АФП и ХГЧ. В ряде случаев характерно увеличение ЛДГ. Необходимо отметить, что АФП обнаруживается уже у плода около 15 недель беременности, у доношенных новорожденных его количество около 50 000 мг/ мл. У новорожденных и грудных младенцев повышение уровня АФП не может служить индикатором злокачественности при условии его снижения в следующие недели жизни. При диагностических затруднениях эти маркеры учитываются в качестве достоверных диагностических критериев. Имеется прямая корреляция между объемом опухоли и уровнем АФП и других маркеров ( ХГЧ, ЛДГ ). Определение количества этих маркеров в плазме крови необходимо также для мониторинга за течением болезни при проведении полихимиотерапии, суждении о радикальности удаления опухоли. Замедленное снижение уровня опухолевых маркеров в процессе лечения, а также волнообразное его снижение является плохим прогностическим признаком. Отсутствие повышенных титров маркеров наблюдается при зрелой и незрелой тератоме. Экспрессия маркеров в опухоли, выявляемая при иммуногистохимическом исследовании, используется также при дифференциальной морфологической диагностике герминогенных опухолей крестцово- копчиковой области.

При сборе анамнезе выявлено, что травма крестцово - копчиковой области и промежности ускорила проявление первых симптомов заболевания.

Клиническая картина пресакральных опухолей была разнообразной. Ведущими симптомами у детей с доброкачественными пресакральными опухолями явилось наличие патологического образования в области ягодиц и промежности, состояние их оставалось удовлетворительным. При злокачественном течении пресакральных опухолей больные поступали в тяжелом состоянии, в большинстве случаев с 4 стадией заболевания. Отмечались жалобы на бледность кожных покровов, снижение аппетита, потеря веса, повышение температуры тела. 1/3 часть пациентов поступала с нарушением функции органов малого таза, стул был после очистительной клизмы или применения слабительных средств. 12 детей госпитализировали с острой задержкой мочи с постоянным трансуретральным катетером, 1 ребенку накладывали цистостому.

При осмотре промежности, ягодиц, крестцово- копчикового сочленения обращали на себя внимание наличие ассиметричной опухоли, зияние ануса. Кожа над опухолью обычного цвета, истончена, с выраженным сосудистым рисунком. При пальцевом исследовании через прямую кишку можно выявить связь опухоли с соседними органами, сдавление и смещение прямой кишки, консистенцию опухоли, ее протяженность, подвижность слизистой оболочки прямой кишки.

При данной патологии характерно сочетание ее с врожденными пороками развития - аноректальными, мочеполовой систем, позвоночника. Описаны случаи пресакральных тератом с А-Д типом наследования в сочетании с дефектом крестца и стенозом ануса, поэтому по показаниям назначается консультация генетика.

Для всех герминогенных опухолей существуют общие факторы риска, оказывающие значительное влияние на прогноз заболевания и результаты лечения:

1. Размеры образования ( больше 10 см )

2. Распространенность процесса

3. Уровень маркеров и их снижение на проводимой ПХТ , после операции

4. Морфологическое строение опухоли

5. Радикальность выполненной операции.

После проведенного комплексного обследования проводят стадирование.

Стадии экстрогонадных герминогенных опухолей.

Стадии Локализация и распространенность опухоли

1 Локализуется только в одном органе или одном месте и может быть радикально удалена

2 Распространяется на близлежащие ткани, но может быть удалена

3 Распространяется на близлежащие ткани, не может быть полностью

резецирована

4 Наличие метастазов

Детям со злокачественными герминогенными опухолями крестцово- копчиковой области проводилось 4 курса неоадъювантной полихимиотерапии по схеме ВЕР препаратами: блеомицин, этопозид, цисплатин.

При весе ребенка до 10 кг идет пересчет дозы химиопрепаратов на кг массы тела.

Полихимиотерапию переносили с различной степенью гематологической токсичности, которая у большинства пациентов наступала после 3-4 курсов. Соблюдались сроки введения полихимиотерапии. Однократное введение за курс блеомицина существенно сократило проявление побочных эффектов со стороны желудочно- кишечного тракта ( панкреатопатии ), кожные реакции ( отмечалась выраженная пигментация и аллергические реакции), со стороны дыхательной системы ( пульмониты - у детей более младшего возраста, фиброз легких - на фоне недоразвития легочной ткани ).

При отсутствии эффекта от проводимого лечения по схеме ВЕР переходят на последующие линии ПХТ ( VeIР, ТIP, ГемОкс ).

После нормализации уровня опухолевых маркеров выполняется хирургический этап лечения: в объеме удаления опухоли с резекцией копчика. При сохранении копчика рецидивы наблюдаются в 40% случаев. При метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов показано их удаление. После полной экстирпации опухоли нормальный уровень АФП устанавливается через 5-7 дней после операции. Если это не происходит, то можно думать о нерадикально выполненном хирургическом лечении, что значительно ухудшает прогноз.

Опухоль отправляют на гистологическое исследование с определением степени лечебного патоморфоза, по необходимости выполняют иммуногистохимическое исследование.

Также проводят цитогенетическое исследование опухоли. Выявляются дупликации или делеции короткого плеча 1-й хромосомы или изохромосомы 12 ( i 12), которая является диагностическим маркером. Хромосомные аномалии в опухоли можно также использовать как показатель степени злокачественности и излеченности после проведенной полихимиотерапии.

После хирургического этапа лечения, необходимо как можно в более ранние сроки продолжить проведение послеоперационной полихимиотерапии. В зависимости от морфологического заключения, степени лечебного патоморфоза, уровня АФП показано проведение от 2 до 4 курсов адъювантной полихимиотерапии.

Все герминогенные опухоли высоко чувствительны к химиотерапии, поэтому даже при распространенном опухолевом процессе или после нерадикально удаленной опухоли можно получить хорошие результаты лечения. При прогрессировании процесса или при резистентной к химиотерапии опухоли, иногда установленного только по данным повышения титра опухолевых маркеров, необходима своевременная смена полихимиотерапии. Лучевая терапия не применяется для лечения герминогенных опухолей крестцово- копчиковой локализации.

Ранняя диагностика, динамический контроль опухолевых маркеров и скорость их снижения в процессе лечения, соблюдение сроков и режимов терапии позволяет добиться высоких результатов лечения детей с данной патологией, даже при диссеминированных формах заболевания.